梁杰偉 (廣東省開平市馬岡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 開平 529353)

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤和內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有腫瘤的1%左右，當前發(fā)病率在我國有逐年上升的趨勢，多需要采用手術(shù)治療，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺癌的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%左右［1－2］。因喉返神經(jīng)損傷癥狀明顯、治療棘手、預后不好、后果嚴重，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。因此，如何最大限度地減少或避免甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年2月～2012年3月我院收治的甲狀腺癌并經(jīng)過手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者中選取資料較為齊全的140例，其中男60例，女80例;年齡8～79歲，平均(43.79±2.53)歲。臨床表現(xiàn):120例表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，聲音嘶啞4例，呼吸困難2例，其他癥狀14例;疾病類型:67例為微小癌，70例同時伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例患者合并有橋本氏甲狀腺炎。

1.2 手術(shù)方法:所有患者均在全身麻醉下行甲狀腺癌根治術(shù)，其中90例行患側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除加對側(cè)甲狀腺部分/次全切除術(shù)，37例行甲狀腺全切術(shù)，13例行患側(cè)甲狀腺全切除加峽部切除。同時25例患者行患側(cè)頸部淋巴結(jié)改良根治術(shù)，35例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，80例未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體手術(shù)方法詳見表1。

表1 甲狀腺癌的手術(shù)分類(例)

1.3 統(tǒng)計學方法:使用SAS9.0軟件進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者都治療成功，共發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷患者10例，發(fā)生率為7.14%，對癥處理后痊愈出院，無嚴重后遺癥。其中甲狀腺全切術(shù)加未行清掃術(shù)發(fā)生4例，患側(cè)甲狀腺全切除加峽部切除加未行清掃術(shù)發(fā)生2例，患側(cè)腺葉切除加峽部切除加對側(cè)甲狀腺部分/次全切除術(shù)加未行清掃術(shù)發(fā)生4例。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌好發(fā)于中青年，女性的發(fā)病率明顯高于男性。甲狀腺乳頭狀癌患者通?？砷L期無癥狀，并通常表現(xiàn)為孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，多需要采用手術(shù)治療。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，本組資料中發(fā)生率為7.14%。同時不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升，甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)的損傷率高于甲狀腺良性疾病手術(shù)，再次手術(shù)高于初次手術(shù)。甲狀腺全切術(shù)加未行清掃術(shù)發(fā)生4例，患側(cè)甲狀腺全切除加峽部切除加未行清掃術(shù)發(fā)生2例，患側(cè)腺葉切除加峽部切除加對側(cè)甲狀腺部分/次全切除術(shù)加未行清掃術(shù)發(fā)生4例。

也有學者根據(jù)27000條喉返神經(jīng)有關(guān)的甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗認為，在行甲狀腺切除手術(shù)時解剖暴露喉返神經(jīng)能明顯減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，而廣泛地解剖有助于直視下保持神經(jīng)的完整性，其效果優(yōu)于較為有限范圍的神經(jīng)解剖暴露。同時也有學者解剖喉返神經(jīng)雖不能降低暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，但可以明顯降低永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率［4］。

在預防喉返神經(jīng)損傷的措施上，游離甲狀腺下極并離斷甲狀腺下極血管要小心，要將甲狀腺側(cè)葉向前上方翻轉(zhuǎn)，輕柔分離其淺層脂肪組織。以甲狀腺下動脈為標志解剖暴露喉返神經(jīng)也要小心，首先游離甲狀腺外側(cè)面并離斷甲狀腺中靜脈，然后游離甲狀腺下極并離斷甲狀腺下極血管，將甲狀腺側(cè)葉向內(nèi)前方翻轉(zhuǎn)，解剖暴露甲狀腺下動脈主干及其分支。再者喉返神經(jīng)入喉處組織較致密不易分離，神經(jīng)周圍有稠密的微血管，有時在下縮肌水平還可發(fā)現(xiàn)一圈圍繞神經(jīng)的微動脈，一旦出血則多需縫扎止血，更易造成喉返神經(jīng)損傷。因此，僅在其他解剖徑路不宜采用時使用［5］。

總之，甲狀腺手術(shù)導致喉返神經(jīng)損傷是臨床上常見的并發(fā)癥，臨床上的處理要積極施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并合理選擇甲狀腺全切術(shù)。

［1］ 高 軍，張 凱，馬 俊.喉返神經(jīng)損傷的原因分析及預防［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(9):1183.

［2］ 趙 俊，孫善全.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應用解剖研究［J］.中華外科雜志，2001，39(4):317.

［3］ 殷玉林，李慶宏，唐平章.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)解剖198例報告［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(9):385.

［4］ 李新營，呂新生，王志明，等.外科手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷［J］中華外科雜志，2007，16(11):1037.

［5］ 柏斗勝，喬 唐，徐永健.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預防和處理［J］.實用臨床醫(yī)學，2007，8(1):33.