施 鵬 (廣東省廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院，廣東 廣州 511450)

高血壓腦出血(HIH)是指原發(fā)性的非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血，具有高血壓的特性。其特點主要表現(xiàn)為發(fā)病率、致殘率和致死率都很高。高血壓腦出血的治療方法很多，如開顱手術(shù)、立體定向、微創(chuàng)血腫引流［1］。筆者采用微創(chuàng)血腫引流對高血壓腦出血進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年12月～2011年11月于我院進(jìn)行治療的50例高血壓腦出血患者為研究對象，男29例，女21例，年齡41～86歲，平均為63.5歲。發(fā)病時間為3～48 h，其臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐、偏癱、清醒或淺昏迷或朦朧或嗜睡等，入院時格拉斯哥昏迷評分的范圍是5～13分。所有患者的診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷要點和1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)頭顱CT掃描證實，24例皮層下出血，11例丘腦出血，8例腦葉出血，7例小腦出血。平均血腫量為(29.8±23.4)m l。所有患者年齡、性別和疾病構(gòu)成比等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法:隨機將50例患者分為開顱手術(shù)組和微創(chuàng)血腫引流組，各25例。兩組患者預(yù)先給予基礎(chǔ)護(hù)理、吸氧、腦保護(hù)劑等，以維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。開顱手術(shù)組有兩種情況需要注意。首先，幕上腦出血時盡量采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)的方法，切口選擇應(yīng)避開腦重要功能區(qū)和血管區(qū)，對準(zhǔn)血腫處，作星狀切口，在顯微鏡下清除血腫。清除血腫，常規(guī)關(guān)顱。如果血腫清除后，腦腫脹較重的患者需做骨瓣減壓術(shù)。其次，幕下小腦出血時，采取后顱窩血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)?；颊咭┡P，先采取全身麻醉，確定血腫位置后，作正中切口/旁正中切口，切開小腦皮層進(jìn)行血腫清除術(shù)。如果患者出現(xiàn)腦室積血/腦室系統(tǒng)擴大，先采用側(cè)腦室外引流術(shù)。

微創(chuàng)血腫引流組應(yīng)用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺粉碎針，先確定血腫位置和選擇合適型號的穿刺針，接著進(jìn)行三維定位，選擇離血腫中心最近點作為靶點，避開外側(cè)裂及重要功能區(qū)，給予局部麻醉，將專用顱椎錐透顱骨，打破硬腦膜，用塑料針芯，緩慢延伸至所測定的方向和深度，連接上側(cè)管，抽吸血腫，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)穿刺針側(cè)孔的方向，緩慢插入血腫中，抽出暗紅色血液，此時需要用NaCl溶液沖洗，遵循原則就是套管側(cè)管流出的血腫沖洗液與注入的NaCl溶液量基本平衡。病情平穩(wěn)后，注入NaCl溶液1.5～2 ml和尿激酶3×104U，閉管2 h，開放引流到血腫消失。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)后30 d觀察其病死率，6個月后隨訪觀察日常生活能力(ADL)。按日常生活能力(ADL)劃分為

5級:1級為治療后患者完全恢復(fù)社會生活能力;2級為治療后患者恢復(fù)部分社會生活能力進(jìn)行家庭生活;3級為治療后患者的家庭生活都需人幫助，依靠拄杖能走路;4級為治療后患者臥床不起，仍有意識;5級為治療后患者植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS進(jìn)行相關(guān)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后30 d，開顱手術(shù)組搶救成功19例(76%)，死亡2例(8%)，植物生存狀態(tài)4例(16%);微創(chuàng)血腫引流組搶就成功23例(92%)，死亡1例(4%)，植物生存狀態(tài)1例(4%)。6個月后隨訪，開顱手術(shù)組ADL 1～2 13例(52%)，ADL 3～4 6例(24%)，ADL 5 6例(24%);微創(chuàng)血腫引流組ADL 1～2 16例(64%)，ADL 3～4 7例(28%)，ADL 5 2例(8%)。微創(chuàng)血腫引流組預(yù)后明顯優(yōu)于開顱手術(shù)組(P＜0.05)，如表1所示。

表1 高血壓腦出血經(jīng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)血腫引流治療后效果比較［例(%)］

3 討論

高血壓腦出血作為一種常見的心腦血管疾病，腦出血后發(fā)生病理變化，早期血腫擴大，這將導(dǎo)致腦組織其他部位再次出血;血腫的毒性作用，將造成腦組織損傷;局部腦血流變化，出現(xiàn)血腫周圍組織低灌注、腦水腫、血腦屏障通透性升高、細(xì)胞凋亡和炎性反應(yīng)等［3］。從治療的角度來看，應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)血腫，盡快治療，以減少后續(xù)反應(yīng)，降低死亡。

開顱手術(shù)清除血腫既減輕血腫的占位效應(yīng)，避免再次出血，改善缺血，也減少血腫釋放的各種毒性物質(zhì)。這能提高患者的生存率，降低死亡率，改善患者的預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)血腫引流治療高血壓腦出血，具有以下幾大優(yōu)點:簡便易行、能準(zhǔn)確定位、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、治療效果好，不但能治療腦深部的小血腫，也能降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能，且對特殊患者也能發(fā)揮一定的治療作用［4］。

本試驗結(jié)果指明，微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療的效果優(yōu)于開顱手術(shù)治療，發(fā)生死亡明顯低于開顱手術(shù)治療。這提示著高血壓腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療，能明顯提高效果，改善預(yù)后，能在臨床上得到廣泛的推廣。

［1］ 司東明，劉獻(xiàn)志.高血壓腦出血外科治療新進(jìn)展［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1):77.

［2］ 陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10):616.

［3］ 鄧 平，吳曉敏.高血壓腦出血病理生理機制研究進(jìn)展［J］.中華腦血管病雜志，2010，4(4):267.

［4］ 商善剛.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療失敗原因分析［J］.臨床誤診誤治，2008，21(4):60.