馮 韜，廖家新，王善付，王建偉*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所，江蘇無(wú)錫214001）

手法復(fù)位外固定治療小兒伸直型肱骨髁上骨折預(yù)防肘內(nèi)翻研究

馮 韜1，廖家新2，王善付2，王建偉2*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所，江蘇無(wú)錫214001）

在兒童肱骨髁上骨折的治療過(guò)程中必須充分重視預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生，包括把握治療時(shí)機(jī)，選擇適合的治療方案，達(dá)到良好復(fù)位，有效的外固定等。預(yù)防肘內(nèi)翻，正確的復(fù)位非常重要，在外固定過(guò)程中自始至終克服容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻的不穩(wěn)定因素則是關(guān)鍵所在。外固定分為小夾板固定、石膏托外固定、外固定支架和骨牽引等，其中石膏托外固定、小夾板固定是臨床上較為常用的治療方法。

肱骨髁上骨折；肘內(nèi)翻；兒童；手法整復(fù)；外固定

肱骨髁上骨折指的是肱骨骨干與肱骨髁交接的地方發(fā)生的骨折，在此處，肱骨骨干與肱骨髁之間有30°～50°的前傾角，易發(fā)生骨折［1］。是兒童最常見的骨折之一，約占小兒全部肘關(guān)節(jié)損傷的60％，其中95％為伸直型［2］。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在25％～33％，影響肘部的外觀及功能，越來(lái)越受到臨床重視，隨之產(chǎn)生的治療手段也越來(lái)越多樣化?，F(xiàn)將兒童伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻機(jī)制及手法復(fù)位外固定預(yù)防肘內(nèi)翻的概況，綜述如下。

1 肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)理

1.1 骨骺生長(zhǎng)不平衡 寧世榮等［3］通過(guò)對(duì)96例肱骨髁上骨折的回顧性研究也支持“二次發(fā)生學(xué)說(shuō)”的論斷。但是Maylahn和Fahey質(zhì)疑這種觀點(diǎn)，他們對(duì)骨折半年至1年后的患兒用X線作檢查，并與復(fù)位后的X線比較，證明在開始即已出現(xiàn)畸形，與骨骺生長(zhǎng)速度無(wú)關(guān)［4］。

1.2 骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜 蕭勁夫［5］形象地描述了其病理模型：當(dāng)骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)偏移時(shí)，外側(cè)骨膜斷裂，骨折以近端內(nèi)側(cè)為支點(diǎn)，與完整的內(nèi)側(cè)骨膜共同形成“合頁(yè)”樣結(jié)構(gòu)，骨折遠(yuǎn)端受重力下垂作用，在這個(gè)“合頁(yè)”上產(chǎn)生內(nèi)收活動(dòng)，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端尺傾，前臂重力對(duì)肘內(nèi)翻形成的影響與體位也有著很密切的關(guān)系。吳銀生等［6］通過(guò)60例兒童肱骨髁上伸直型骨折病例觀察和分析，發(fā)現(xiàn)良好的復(fù)位后，骨折遠(yuǎn)端在固定期間仍有尺傾趨勢(shì)，證實(shí)了骨折遠(yuǎn)端尺傾是造成肘內(nèi)翻的重要原因。

1.3 骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn) 張問廣等［7］回顧性分析18例兒童肱骨髁上骨折的臨床資料，并對(duì)尸體的上肢進(jìn)行大體解剖，觀察局部解剖結(jié)構(gòu)以及骨折時(shí)骨折遠(yuǎn)端的受力變化，認(rèn)為骨折遠(yuǎn)端在縱軸線上受前臂重力的剪力作用，使其向逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，使提攜角變??；在復(fù)位不良的病例中，骨折遠(yuǎn)端將受起于內(nèi)髁的前臂屈肌群收縮力持續(xù)的作用，引起骨折遠(yuǎn)端發(fā)生旋轉(zhuǎn)。如果旋轉(zhuǎn)畸形得不到糾正，骨折復(fù)位就達(dá)不到對(duì)位對(duì)線的效果，攜帶角就得不到恢復(fù)，肘內(nèi)翻也就可能發(fā)生。戴延濤［8］則認(rèn)為旋轉(zhuǎn)僅影響肘部外觀，很少影響攜帶角。并非所有骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)傾，未出現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾而以旋轉(zhuǎn)移位而愈合的肱骨髁上骨折，則造成肱骨旋轉(zhuǎn)畸形如遠(yuǎn)端內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋，并帶動(dòng)前臂旋前，因而旋后度數(shù)減少，使前臂部分旋后功能受限，同時(shí)還出現(xiàn)攜帶角減少之假象。

1.4 尺側(cè)骨皮質(zhì)的擠壓塌陷 骨折端尺側(cè)邊緣的應(yīng)力要比橈側(cè)的應(yīng)力高出許多，表明肱骨髁上部尺側(cè)應(yīng)力比較集中，加之骨折時(shí)暴力方向作用造成尺側(cè)骨皮質(zhì)受到擠壓而致塌陷嵌插使骨折遠(yuǎn)端尺傾而致肘內(nèi)翻。力學(xué)研究資料表明，肱骨所受的軸向外力偏向尺側(cè)，當(dāng)外載荷逐漸增加時(shí)，尺側(cè)邊緣的應(yīng)力要普遍比橈側(cè)邊緣高出許多，表明肱骨髁上部尺側(cè)應(yīng)力集中，尺側(cè)骨皮質(zhì)易塌陷、碎裂并向尺側(cè)傾斜成角。尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷越大，肘內(nèi)翻發(fā)生的可能性越大［9］。

2 肘內(nèi)翻的預(yù)防

2.1 手法整復(fù)

2.1.1 矯枉過(guò)正原則 對(duì)于肱骨髁上尺偏型骨折，可以矯枉過(guò)正復(fù)位，加大攜帶角3°～5°。這樣可以針對(duì)肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制在一定程度上預(yù)防骨折愈合期間的尺側(cè)移位及尺偏的發(fā)生，同時(shí)解決尺側(cè)皮質(zhì)塌陷致骨折愈合遲緩而引起肘內(nèi)翻［10］。

2.1.2 原路返回原則 梁?jiǎn)⒚鳎?1］遵循骨折“原路返回原則”在持續(xù)牽引下用對(duì)抗旋轉(zhuǎn)糾正旋轉(zhuǎn)移位。一般認(rèn)為，轉(zhuǎn)軸是不穩(wěn)定因素，容易引起重新移位。外旋一定角度，兩折端間的骨峰交錯(cuò)，增加了穩(wěn)定性，有臨床研究顯示，肱骨髁上骨折的整復(fù)，在充分糾正尺偏移位的基礎(chǔ)上，將遠(yuǎn)折端外旋一定角度（大約25°），肘內(nèi)翻發(fā)生率下降。

2.1.3 橈側(cè)嵌插尺側(cè)分離原則 糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷，應(yīng)遵循橈側(cè)嵌插尺側(cè)分離的原則［12］，無(wú)論是骨膜的外斷內(nèi)連還是內(nèi)斷外連，前臂都應(yīng)旋前位固定。當(dāng)前臂屈曲旋前位固定時(shí)，遠(yuǎn)端骨片外側(cè)端向上移動(dòng)，與近側(cè)骨折面外側(cè)部擠壓嵌頓，從而補(bǔ)償了外側(cè)軟組織“鉸鏈”破壞的不足，有效地阻止了骨折斷端的移動(dòng)，能防止遠(yuǎn)側(cè)骨折塊的內(nèi)側(cè)傾旋，有效防止了肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 外固定治療

2.2.1 石膏托外固定 唐繼興［13］采用手法閉合復(fù)位石膏托外固定治療均獲得滿意治療效果。但單純石膏托外固定難以維持良好的復(fù)位，由于肱骨髁上在解剖上情況比較特殊，骨質(zhì)較薄，復(fù)位后骨折斷端接觸面小，骨折對(duì)合不穩(wěn)定，腫脹消退后易向尺側(cè)再移位，這就是復(fù)位后X線片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內(nèi)翻的原因。故朱建非［14］建議在固定期間應(yīng)及時(shí)更換因腫脹消退而松動(dòng)的石膏托，尤其在最初的1～2周內(nèi)。

2.2.2 夾板外固定 目前，主要有1）外旋外翻位固定；2）旋前位固定［15－16］；3）屈肘90°固定［17］。

3 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為，引起肘內(nèi)翻的機(jī)制并不是單一的，與諸多因素有關(guān)，各種肱骨遠(yuǎn)端骨折均可導(dǎo)致肘內(nèi)翻的發(fā)生。骨折所致骨骺損傷導(dǎo)致骨骺發(fā)育遲緩、停滯或過(guò)度生長(zhǎng)是肘內(nèi)翻發(fā)生的可能為主要原因；遠(yuǎn)折端受重力作用尺傾，遠(yuǎn)折端尺偏移位未得到完全矯正是產(chǎn)生肘內(nèi)翻的次要原因。根據(jù)兒童肘部損傷后導(dǎo)致肘部骨骺發(fā)育異常，外側(cè)骨骺過(guò)度發(fā)育，內(nèi)側(cè)骨骺發(fā)育遲滯，內(nèi)外側(cè)骨骺生長(zhǎng)不平衡為兒童肘內(nèi)翻畸形主要原因，能否針對(duì)患兒個(gè)體情況制作外固定器械在骨折恢復(fù)期進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)機(jī)械支撐機(jī)制平衡內(nèi)外側(cè)骨骺生長(zhǎng)，達(dá)到預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。今后，對(duì)于骨折恢復(fù)期起到良性干預(yù)作用的特殊外固定器械的研究，還需要進(jìn)一步挖掘，以盡可能減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。

［1］王英，楊禮淑，郭焰．中醫(yī)對(duì)兒童肱骨踝上骨折旋轉(zhuǎn)移位的認(rèn)識(shí)及臨床分型［J］．中國(guó)骨傷，2011，17（9）：518．

［2］蕭勁夫，張強(qiáng)，王壽．肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制及治療概況［J］．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2001，9（2）：56－61．

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R274.29

B

1007－4813（2013）02－0260－02

2012－09－23）

無(wú)錫市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目（編號(hào)：YGZ1020）。

馮 韜，碩士研究生。研究方向：骨傷學(xué)方向。

*

王建偉，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E－mail：feng－tao－1022＠126．com。