余江毅教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)

余江毅教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），強(qiáng)調(diào)以病統(tǒng)證，先辨病，后辨證，以辨病為先，務(wù)必結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病病理生理的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代藥理研究。對(duì)于中、重度的DPN，須強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，在控制血糖的基礎(chǔ)上，輔以血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等藥物，此類藥物可短時(shí)間內(nèi)減輕病人痛苦。DPN以寒痹為主，以溫通為其治療要義。DPN病情反復(fù)纏綿，見效后，不宜隨意減低藥量或停用藥物。

糖尿病；并發(fā)癥；糖尿病周圍神經(jīng)病變；辨證論治；余江毅

余江毅教授為江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師。治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的治療方面有獨(dú)到的見解，筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨診治，先明病因，結(jié)合辨證

對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變，余師強(qiáng)調(diào)先明病因，結(jié)合辨證，辨證既要結(jié)合古訓(xùn)，又要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病病理、生理的認(rèn)識(shí)，不單純以表象辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN的病理基礎(chǔ)是：神經(jīng)滋養(yǎng)血管的動(dòng)脈粥樣閉塞性病變、軸突退化、神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘改變等，臨床表現(xiàn)以麻木、疼痛多見。因此，余師認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻是基本病機(jī)，正如《類證治裁》所載：“諸氣血凝滯，久而成痹，故溫經(jīng)通絡(luò)為治療要義，還需結(jié)合病人癥情變化，以指導(dǎo)遣方用藥”。

2 中西并舉，內(nèi)外合治

基于上述理論，余師根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)確立了分級(jí)論治、內(nèi)外合治、中西結(jié)合的治療方法。根據(jù)患者的癥狀、肌電圖檢查結(jié)果，將DPN分為輕、中、重。對(duì)于中重度的DPN，務(wù)必講求中西醫(yī)結(jié)合，在控制血糖的基礎(chǔ)上，針對(duì)DPN的發(fā)病機(jī)制，合理選擇西藥，目前治療DPN的西藥主要有：血管活性藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、抗氧化應(yīng)激、抗山梨醇聚集等，如前列腺素E、甲鈷胺、α－硫辛酸、依帕司他等。

在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療，會(huì)相得益彰。DPN多表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性疼痛，現(xiàn)代病理生理研究提示為下肢循環(huán)障礙，治療以活血通絡(luò)為主，方藥組成：川芎15g，蘇木10g，劉寄奴12g，雞血藤30g，赤芍10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，延胡索10g，懷牛膝20g，杜仲10g。方中當(dāng)歸、川芎均為血中氣藥，此外當(dāng)歸還可補(bǔ)血養(yǎng)血活血，二者活血化瘀。蘇木活血祛瘀、消腫止痛，劉寄奴破血通經(jīng)、消腫止痛。2藥伍用破血散瘀、消腫止痛，余師在治療DPN及婦科病癥中均取得良好療效。余師習(xí)慣以炒赤芍、炒白芍、當(dāng)歸伍用，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，赤芍涼血行血散滯，加之當(dāng)歸補(bǔ)血活血，3藥合用退血分之熱、活血通絡(luò)、止痛之功益彰。延胡索既能行血中之氣、又能行氣中之血，善治一身上下之疼痛。雞血藤可補(bǔ)血、活血通絡(luò)。懷牛膝既活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，又可引血下行。杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，善走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中。余師認(rèn)為DPN以寒痹尤為多見，臨床表現(xiàn)除麻、木、痛之外，還有冷、涼感，正所謂新生之陽(yáng)，難以及遠(yuǎn)，故余師尤為強(qiáng)調(diào)溫通，可加用肉桂、桂枝，若痛甚者，則桂枝須重用，因桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，“絡(luò)以辛為泄”，借其香竄之氣，引藥直達(dá)絡(luò)病之所，為防其耗傷氣陰，佐以石斛、金銀花等清熱生津之品。若下肢炎癥病變或有灼熱感，加用清熱解毒的藥物，如金銀花、黃柏等。DPN多涉及四肢末梢，用藥當(dāng)根據(jù)天人感應(yīng)之說(shuō)，注重藤類藥物如威靈仙、絡(luò)石藤、忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤的應(yīng)用。蟲類藥能深入筋骨絡(luò)脈，有攻剔痼結(jié)瘀痰之效，如水蛭、地鱉蟲2藥皆味咸，功善破血逐瘀。地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇性走竄，長(zhǎng)于搜風(fēng)邪、透關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛。故蟲類藥宜重用之。余師尤擅長(zhǎng)蟲類藥物治療，常用烏梢蛇20～30g，地鱉蟲12～20g，全蝎6～10g，水蛭10～15g等，臨床療效較佳。

DPN癥狀多在下肢，重癥患者內(nèi)服用藥藥力往往不夠，余師主張?jiān)趦?nèi)服中藥的同時(shí)，局部可用中藥外洗。主要方藥：豨薟草30g，艾葉30g，紅花30g，乳香30g，沒(méi)藥30g，蘇木30g，劉寄奴30g，川芎30g，雞血藤30g。方中使用多組藥對(duì)，豨薟草和雞血藤、乳香和沒(méi)藥、蘇木和劉寄奴。其中豨薟草辛散，有活血通絡(luò)止痛之效，雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，2藥合用效果更佳。乳香辛溫香潤(rùn)，以行氣活血為主，沒(méi)藥苦泄力強(qiáng)，功擅活血化瘀，乳香、沒(méi)藥伍用，出自《證治準(zhǔn)繩》乳香止痛散。余師認(rèn)為，2藥參合，氣血兼顧，能解毒、消腫、生肌、止痛，雖為開通之品，不至耗傷氣血。此外，余老師認(rèn)為，外洗藥不必拘泥于辨證，若辨證屬熱證，內(nèi)服當(dāng)予清熱之品，外用仍可予溫陽(yáng)通絡(luò)之品，內(nèi)外合治可增強(qiáng)療效。

3 病案舉例

趙某，男，44歲，2012年6月初診。因口干多飲多尿間作10年，伴雙下肢麻木、疼痛，冷涼半年來(lái)診。既往糖尿病史10年，有高血壓病史，曾口服格列吡嗪、二甲雙胍，1年前開始使用諾和銳30 R早22 u晚22 u皮下注射控制血糖。半年前出現(xiàn)雙下肢麻木、時(shí)有針刺樣疼痛，足部發(fā)涼，遂入我院診治。肌電圖檢查，MCV：雙側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)、左側(cè)腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)；SCV：左側(cè)尺神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，右側(cè)尺神經(jīng)、雙側(cè)腓腸神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP波幅未引出。符合糖尿病周圍神經(jīng)病變特征。治療上予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，依帕司他抑制山梨醇聚集，胰激肽原酶改善微循環(huán)。在此基礎(chǔ)上加用中藥治療以溫經(jīng)活血通絡(luò)。方藥：桂枝20g，石斛20g，懷牛膝20g，蘇木10g，劉寄奴12g，桂枝20g，肉桂6g，赤芍、白芍各10g，當(dāng)歸10g，炒枳殼15g，地龍10g，海桐皮10g。水煎服。另予豨薟草30g，艾葉30g，紅花30g，乳香30g，沒(méi)藥30g，蘇木30g，劉寄奴30g，川芎30g，雞血藤30g，外用泡腳。2周后復(fù)診，雙下肢疼痛及涼感明顯緩解，偶有麻木，予口服上方基礎(chǔ)上加透骨草15g，絡(luò)石藤15g。2周后再次復(fù)診，患者雙下肢麻木、怕冷、疼痛感消失，隨訪至2012年10月患者未再出現(xiàn)不適。

4 小結(jié)

余師強(qiáng)調(diào)以病統(tǒng)證，先辨病，后辨證，以辨病為先，務(wù)必結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病病理生理的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代藥理研究。對(duì)于中、重度的DPN，須強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，在控制血糖的基礎(chǔ)上，輔以血管活性藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等藥物，此類藥物可短時(shí)間內(nèi)減輕病人痛苦。DPN以寒痹為主，故以溫通為其治療要義。DPN病情反復(fù)纏綿，療程常在1個(gè)月以上，見效后，不宜隨意減低藥量或停用藥物。

R255.4

B

1007－4813（2013）02－0214－02

2012－11－09）

朱 琳1，余江毅2*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2．江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京210029）

朱 琳（1987－），女，碩士研究生。研究方向：內(nèi)分泌代謝疾病。

*

余江毅，主任醫(yī)師，E－mail：yujiangyi＠m(xù)edmail．com。