陳德俊　杜宋耿　陳炳海

【摘要】 目的：探討并尋求基層醫(yī)院藥物救治急性主動脈夾層的最佳治療方案。方法：將132例急性主動脈夾層患者以隨機數(shù)字方法分為A組和B組各66例。A組以硝普鈉+嗎啡治療，B組在A組藥物的基礎上加氯丙嗪治療。觀察兩組患者在相同時間段內(nèi)癥狀緩解情況及血壓控制程度。結果：隨著時間推移，兩組患者癥狀、血壓等目標均明顯改善，并控制在目標值之內(nèi)，但在達標時間上，B組比A組更具優(yōu)勢，癥狀改善時間B組短于A組，兩組比較具統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組血壓達標時間較A組短，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在基層醫(yī)院，不論夾層類型，應用氯丙嗪+嗎啡+硝普鈉搶救急性主動脈夾層可作為首選的理想治療方案，經(jīng)濟、方便，值得推廣。

【關鍵詞】 急性主動脈夾層； 氯丙嗪； 嗎啡； 硝普鈉

急性主動脈夾層（Acute aortic dissection， AAD）是心血管疾病的災難性危急癥，發(fā)病急驟，病情進展迅速，急性期的病死率高。未經(jīng)治療的AAD患者，約20%以上發(fā)病第1天死亡，50%以上1周內(nèi)死亡，約70%兩周內(nèi)死亡，約90%在1年內(nèi)死亡。該病是心血管疾病中最致命的急癥之一，及時明確診斷并選擇最合適的治療，對搶救患者尤為重要[1]。2003年本院確診的2例患者分別于發(fā)病第2、6天死亡。2004年2月以后，每年確診的病例為5～13例，因本院開展了規(guī)范的藥物治療研究，明顯提高了搶救成功率，2周死亡率僅為1.6%（1/66例），明顯低于相關文獻報道10.5%[2]。根據(jù)起病后存活時間的不同，以2周作為急性期和慢性期的分界，是基于本病的自然病程死亡曲線，從起病開始越早越高，而至兩周時，死亡率達到70%～80%，已趨于平穩(wěn)。作為基層單位，如能在急性期及早開展藥物治療，將為后續(xù)的治療如手術或介入創(chuàng)造更好條件，搶救更多患者。本研究旨在探索、尋求適應于基層單位搶救AAD患者的最佳藥物治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部患者為本院2004年2月-2012年5月收治的AAD患者，共132例，其中男130例，女2例，患者入院后均于最短時間內(nèi)經(jīng)心臟彩超、CT或MRI檢查確診，發(fā)病時間均為20 min～26 h，年齡36～67歲，平均年齡（51±15）歲，平均收縮壓（SBP）（178±20）mm Hg，平均舒張壓（DBP）（110±18）mm Hg。入院后根據(jù)患者年齡、發(fā)病時間、SBP、DBP及疼痛程度隨機分為A、B兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。所有患者及家屬均同意該項治療及簽署知情同意書。對于發(fā)病兩周以上或主動脈夾層復發(fā)病例不列入本研究對象。另因本病起病兇險，治療具獨特性，從人性化考慮不設安慰劑對照組。

1.2 治療方法

1.2.1 所有患者入院后均行絕對臥床休息、醫(yī)學宣教（患者及家屬）、多參數(shù)心電監(jiān)護、吸氧等基礎治療，同時開通靜脈通道。

1.2.2 A組患者以嗎啡3～5 mg靜推，必要時10～15 min后重復，總量小于15 mg，硝普鈉50 mg+5%葡萄糖或0.9%氯化鈉50 ml靜脈泵入，起始劑量為10～15 μg/min，每15分鐘劑量調(diào)整1次，每次增加10 μg，至血壓控制在100～110/60～70 mm Hg；B組在A組的基礎上增加氯丙嗪治療，以25～50 mg肌注，必要時每4小時后重復。至癥狀改善或出現(xiàn)副作用時停用。

1.2.3 基礎病治療 依據(jù)心率情況可予美托洛爾12.5 mg每日2次開始，以控制心率在60～70次/min，同時調(diào)脂及控制相關并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 兩組均分別于治療開始后15、30、60、120 min觀察SBP、DBP、HR、癥狀（疼痛）變化，并進行點對點比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 用藥后120 min內(nèi)A、B兩組SBP、DBP、HR及癥狀（指疼痛）的變化 治療前A、B組SBP、DBP、HR、癥狀4項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義；隨著時間推移，特別是30 min后，B組上述4項指標點對點比較明顯優(yōu)于A組，比較差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 嗎啡、硝普鈉的藥物治療情況比較 A、B兩組在治療達標時。B組上述藥物治療總量均低于A組，比較差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組療效比較 經(jīng)治療后（2周時間）A組死亡2例，男女各1例，分別為第2、5天死亡，死亡原因分別是大便及情緒失控。B組1例，患者因隱瞞慢支病史，治療后于第3天因呼吸衰竭死亡，兩組其余患者根據(jù)經(jīng)濟等情況部分轉上級醫(yī)院行介入或手術治療，無轉院患者繼續(xù)治療至3～4周后病情穩(wěn)定出院。

2.4 不良反應 A、B兩組在治療過程中，無發(fā)現(xiàn)有嚴重副反應表現(xiàn)，僅B組有2例出現(xiàn)錐體外系癥狀，2例口干，均停藥或?qū)ΠY治療后癥狀消失。

3 討論

3.1 AAD相對少見，但絕不罕見，其病情兇險，死亡率高。根據(jù)2008年國際急性主動脈夾層登記資料顯示，A型AAD患者接受手術治療者院內(nèi)死亡率為26.6%，接受藥物治療者院內(nèi)死亡率為55.9%；B型AAD患者總的院內(nèi)死亡率為13%，其中有手術指征者的死亡率為32.1%，藥物治療和介入治療的死亡率分別為9.6%和6.5%[3]。本研究用氯丙嗪聯(lián)合嗎啡和硝普鈉治療AAD患者不論是A型或B型死亡率僅為1.6%，明顯低于文獻報道。

3.2 AAD由于特殊的病理機制，發(fā)病時幾乎所有患者都有劇烈的疼痛、煩躁、焦慮不安、緊張以及瀕死感，給患者的病情帶來了不利的因素。氯丙嗪屬吩噻嗪類抗精神病藥物，具有多重藥理作用[4]。首先，它可以阻斷腎上腺α受體，擴張血管，使血壓下降，與硝普鈉具協(xié)同作用；其次，氯丙嗪可以阻斷腦內(nèi)邊緣系統(tǒng)多巴胺受體（D2樣受體），對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強的抑制作用（神經(jīng)安定作用），產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，增強了嗎啡的止痛效益，有效減少病情促發(fā)因素；再次，氯丙嗪還具有抑制延腦第四腦室底部催吐化學感受區(qū)的D2受體產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)吐作用，減少嗎啡引起嘔吐的不良反應。因氯丙嗪具有上述多重藥理特性，在治療AAD時與嗎啡、硝普鈉等聯(lián)合，具有強強聯(lián)合的優(yōu)點，在取得理想治療效果的同時，減少了后兩者的相對劑量，從而減少相關的藥物副反應現(xiàn)象。

3.3 本研究在治療過程中，盡管有個別患者出現(xiàn)錐體外系癥狀及口干等副反應，但不影響療效，且經(jīng)及時對癥處理均可耐受或緩解。

3.4 AAD最突出的癥狀是撕裂樣疼痛，它可反映病變的部位、范圍、程度及擴張情況，疼痛緩解是夾層擴展停止的重要指標之一[2]。因此，治療的目標除使用氯丙嗪與嗎啡控制疼痛外，有效地控制血壓和心率也是不可忽視的主要措施。筆者用硝普鈉微泵注射與美托洛爾聯(lián)合控制血壓和心率，使患者收縮壓盡早控制在100～120 mm Hg，心率控制在60～70次/min上下，與氯丙嗪聯(lián)合，在癥狀控制如病情緩解具有強強聯(lián)合作用。

氯丙嗪與嗎啡聯(lián)合硝普鈉治療AAD具有療效肯定、副反應少、搶救成功率高、藥品來源易、不受設備等條件限制，特別易于基層推廣，為基層醫(yī)療單位治療AAD患者首先的治療方案。為患者轉診上級醫(yī)院行介入或手術贏取時間。

參考文獻

[1] 劉坤申，劉剛.主動脈夾層分離處理原則與經(jīng)驗[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，17（1）：107-108.

[2] 陳才旺，王宏燕.主動脈夾層內(nèi)科治療[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2003，12（4）：165.

[3] 王佩燕.不典型急性主動脈夾層的臨床識別[J].中國急救醫(yī)學，2010，30（9）：769.

[4] 顏光美.藥理學[M].北京：高等教育出版社，2004：131-132.

（收稿日期：2012-09-17） （本文編輯；王宇）