梁 紅 李 麗 陳興寶 吳尚純 苗茂華 袁 偉，*

1.上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所(200032);2.國(guó)家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所;3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

生活質(zhì)量是指以社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)，人們對(duì)自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)能力以及個(gè)人綜合狀況的感覺(jué)體驗(yàn)。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)已經(jīng)逐漸成為綜合測(cè)評(píng)人群健康水平的重要發(fā)展方向。國(guó)外已有的幾項(xiàng)前瞻性研究探討了口服避孕藥和含激素類宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)對(duì)婦女生活質(zhì)量的影響［1～5］，但這些研究調(diào)查的人群特征及結(jié)論不盡相同。國(guó)內(nèi)對(duì)婦女使用避孕方法后生活質(zhì)量變化的研究較少且多為橫斷面調(diào)查［6，7］，僅有一項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了使用IUD和口服避孕藥對(duì)育齡婦女生活質(zhì)量的影響［8］。IUD、注射避孕針劑和皮下埋植劑已被證實(shí)為安全有效的避孕方法，并在全世界范圍內(nèi)獲得了廣泛使用。盡管在我國(guó)IUD是最為常用的避孕方法，但作為長(zhǎng)效激素類代表的注射針劑和皮下埋植劑也具有良好的推廣前景和大量的潛在使用人群。本文以國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題“避孕節(jié)育技術(shù)方法綜合評(píng)價(jià)研究”的數(shù)據(jù)［9］為基礎(chǔ)，分析并比較使用元宮銅300 IUD、復(fù)方甲地孕酮避孕針和兩根型皮下埋植劑3個(gè)月后，育齡婦女生活質(zhì)量的變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題“避孕節(jié)育技術(shù)方法綜合評(píng)價(jià)研究”。2007年7月1日～2008年12月31日，該研究以能夠代表我國(guó)東部(山東、浙江和吉林省)、中部(河南和湖北省)和西部(四川、云南和甘肅省)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和計(jì)劃生育工作狀況的8個(gè)省的農(nóng)村為主要研究現(xiàn)場(chǎng)，以要求落實(shí)避孕方法、符合避孕方法選用基本醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的群眾作為觀察對(duì)象，根據(jù)觀察對(duì)象的要求分別提供輸卵管絕育術(shù)、直視鉗穿輸精管絕育術(shù)、3種IUD(元宮銅300、TCu380A和活性165)、兩根型皮下埋植劑和復(fù)方甲地孕酮避孕針5類避孕方法，通過(guò)大樣本量多中心臨床研究，了解各避孕方法的臨床使用效果，同時(shí)測(cè)量各避孕措施使用前后育齡婦女的生活質(zhì)量。本文著重分析并比較月經(jīng)間期放置元宮銅300 IUD(簡(jiǎn)稱IUD)、復(fù)方甲地孕酮避孕針(簡(jiǎn)稱避孕針)和兩根型皮下埋植劑(簡(jiǎn)稱皮埋劑)對(duì)已婚育齡婦女生活質(zhì)量的影響。

1.2 研究對(duì)象

在上述我國(guó)8個(gè)省的20所縣級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)站(以下簡(jiǎn)稱研究中心)開(kāi)展多中心臨床研究，了解月經(jīng)間期放置IUD(9個(gè)中心)、皮埋劑(6個(gè)中心)和使用避孕針(5個(gè)中心)的有效性、安全性及生活質(zhì)量。研究對(duì)象為在所選擇計(jì)劃生育服務(wù)站就診要求使用該種避孕方法的健康育齡婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)為:20～45歲，已生育，月經(jīng)正常(周期21～42d，經(jīng)期7d內(nèi))，有正常性生活;愿將該避孕方法作為唯一的避孕方法，了解并自愿參加本項(xiàng)研究，能按要求隨訪。

1.3 研究方法

在每個(gè)研究中心，對(duì)前來(lái)要求采用避孕措施的婦女進(jìn)行問(wèn)診和臨床檢查，填寫(xiě)篩選表，向符合本課題納入標(biāo)準(zhǔn)的婦女介紹本項(xiàng)研究的內(nèi)容和要求，自愿參加者簽署知情同意書(shū)。接受各避孕措施前填寫(xiě)接收記錄和健康狀況問(wèn)卷(SF-36量表)。接收記錄由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的服務(wù)人員填寫(xiě)，主要了解婦女的基本人口學(xué)特征、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史、避孕方法使用史等。文化程度初中及以上的婦女由自己填寫(xiě)健康狀況問(wèn)卷，如文化程度為小學(xué)及以下由服務(wù)人員詢問(wèn)后填寫(xiě)。使用各避孕措施后3、6、10～12個(gè)月各隨訪一次，由服務(wù)人員填寫(xiě)隨訪表了解婦女副反應(yīng)及避孕措施使用終止情況。同時(shí)，在3個(gè)月和10～12個(gè)月隨訪時(shí)再次填寫(xiě)健康狀況問(wèn)卷。由于部分調(diào)查對(duì)象入組時(shí)間較晚，在研究結(jié)束時(shí)未能完成10～12個(gè)月隨訪時(shí)的健康狀況問(wèn)卷，因此，本研究?jī)H對(duì)使用避孕措施3個(gè)月時(shí)的健康狀況進(jìn)行分析。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用SF-36量表測(cè)量已婚育齡婦女的生活質(zhì)量，以該量表總得分及各維度得分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。SF-36量表包括36個(gè)問(wèn)題，分別從生理功能(PF，測(cè)量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動(dòng))、生理職能(RP，測(cè)量由于生理健康問(wèn)題所造成的職能限制)、軀體疼痛(BP，測(cè)量疼痛程度以及疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響)、一般健康狀況(GH，測(cè)量個(gè)體對(duì)自身健康狀況及發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià))、精力(VI，測(cè)量個(gè)體對(duì)自身經(jīng)歷和疲勞程度的主觀感受)、社會(huì)功能(SF，測(cè)量生理和心理問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響)、情感職能(RE，測(cè)量由于情感問(wèn)題所造成的職能限制)以及精神健康(MH，測(cè)量四類精神健康項(xiàng)目，包括激勵(lì)、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受)等8個(gè)維度概括了調(diào)查對(duì)象的生存質(zhì)量。每個(gè)維度各問(wèn)題得分相加并換算成百分制，換算得分=(實(shí)際得分-該維度可能的最低得分)/該維度可能的最高得分與最低得分之差×100%。健康狀況總分為各維度實(shí)際得分相加并換算成百分制。每個(gè)維度和健康狀況總分均為0～100分，得分越高健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用避孕方法后生活質(zhì)量總分及各維度得分與基線得分的比較采用差值t檢驗(yàn)。采用多元線性回歸模型，調(diào)整基線得分、地區(qū)、文化程度、收入、產(chǎn)次和以往避孕方法種類等可能的混雜因素，分析并比較不同避孕措施使用者生活質(zhì)量的改變情況。數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.1軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

20個(gè)研究中心共納入1 356例已婚育齡婦女，其中446例使用IUD，610例使用皮埋劑，300例使用避孕針避孕。共14例使用避孕方法前未填寫(xiě)SF-36問(wèn)卷，82例由于副反應(yīng)停用等原因隨訪時(shí)未填寫(xiě)該問(wèn)卷，最后共1 260例的資料可供分析，失訪率為7.1%。研究人群失訪情況詳見(jiàn)圖1。失訪人群的年齡和文化程度略高于納入人群，職業(yè)為工人/經(jīng)商/個(gè)體的比例略高，產(chǎn)次略低，而家庭平均月收入和末次避孕措施使用情況相似，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 研究人群流程圖

2.2 研究對(duì)象基本人口學(xué)特征

使用IUD的對(duì)象主要來(lái)自東部和西部地區(qū)，使用避孕針的對(duì)象來(lái)自東部和中部地區(qū)以東部為主，皮埋劑對(duì)象主要來(lái)自東部地區(qū)，其次是中部和西部。IUD、避孕針和皮埋劑對(duì)象年齡分別為31.2±5.8(19～44)歲、32.1±4.0(25～45)歲和32.2±4.1(21～40)歲。職業(yè)以農(nóng)民為主，使用避孕針的對(duì)象為干部/職員/教師的比例高于其他兩組。其他情況見(jiàn)表1。IUD、避孕針和皮埋劑對(duì)象3個(gè)月隨訪時(shí)的續(xù)用率分別為95.2%、95.6%和97.7%，使用過(guò)程中曾主訴身體有不適的比率分別為51.4%、74.7%和67.8%，主訴的主要原因均為月經(jīng)相關(guān)的副作用。見(jiàn)表1。

2.2 3組對(duì)象使用避孕措施后生活質(zhì)量的變化情況

IUD、避孕針和皮埋劑使用者基線時(shí)健康狀況總得分分別為87、85和93分。8個(gè)維度中PF、RP、BP、SF和RE維度得分較高，一般健康狀況、VI和MH維度得分較低，見(jiàn)表2?？偟膩?lái)說(shuō)，避孕技術(shù)方法的使用對(duì)反映心理綜合測(cè)量的維度(包括VI、SF、RE、MH)影響較大，而對(duì)反映生理狀況的維度(PF、RP、BP、GH)影響較小。

2.3 3組對(duì)象生活質(zhì)量變化情況的比較

采用多元線性回歸方法建立模型，調(diào)整基線得分、所在地區(qū)、職業(yè)、收入、產(chǎn)次及末次使用避孕方法，比較3組對(duì)象生活質(zhì)量總分及各維度隨訪得分和基線得分的差值。以IUD作為參照組，避孕針和皮埋劑對(duì)象BP維度和生活質(zhì)量總分增加值略低，避孕針對(duì)象VI維度得分增加值略低，其他維度得分增加值與IUD對(duì)象相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，見(jiàn)表3。

表1 使用3種避孕措施婦女的基本人口學(xué)特征［例(%)］

表2 使用3種避孕措施婦女不同時(shí)期健康狀況及各維度得分比較(分，)

表2 使用3種避孕措施婦女不同時(shí)期健康狀況及各維度得分比較(分，)

避孕措施 生命質(zhì)量維度 使用前 使用后3個(gè)月t P IUD PF 96.0±7.6 96.8±5.9 2.16 0.032 RP 93.6±17.6 95.0±14.6 1.47 0.144 BP 92.6±12.8 93.1±13.3 0.60 0.550 GH 82.2±16.0 82.5±15.3 0.24 0.812 VI 81.2±14.1 81.4±14.1 0.27 0.787 SF 95.2±8.3 95.6±8.9 0.76 0.446 RE 89.6±23.1 93.4±18.8 3.06 0.002 MH 81.3±12.4 84.4±12.1 4.87 ＜0.001總得分 86.9±8.7 88.1±8.4 2.61 0.010避孕針 PF 98.3±4.2 97.4±4.6 -2.25 0.025 RP 97.3±11.8 94.8±13.7 -2.48 0.014 BP 90.2±12.5 91.8±11.7 1.68 0.099 GH 81.2±14.8 81.2±15.7 -0.04 0.964 VI 77.0±12.4 77.0±12.4 -0.02 0.986 SF 91.3±11.1 94.6±8.8 4.16 ＜0.001 RE 95.7±16.7 93.8±13.2 -1.41 0.161 MH 77.0±13.1 85.8±10.2 9.72 ＜0.001總得分 85.2±7.5 87.3±7.3 3.50 0.001皮埋劑 PF 98.6±3.2 98.0±3.8 -3.76 ＜0.001 RP 98.7±9.8 97.8±11.6 -1.66 0.098 BP 92.1±12.7 91.5±12.8 -0.91 0.363 GH 89.8±10.5 87.1±12.2 -4.81 ＜0.001 VI 89.4±8.8 86.1±9.4 -6.81 ＜0.001 SF 97.5±6.3 95.9±7.6 -4.56 ＜0.001 RE 97.5±6.3 95.5±17.7 -2.74 0.006 MH 90.9±7.4 88.1±7.7 -7.77 ＜0.001總得分92.9±5.6 90.8±6.3 -7.32 ＜0.001

表3 使用3種避孕措施婦女隨訪時(shí)與基線生活質(zhì)量得分差值的影響因素分析

2.4 失訪對(duì)研究結(jié)果的影響分析

少數(shù)對(duì)象由于出現(xiàn)副反應(yīng)而終止使用避孕措施(使用IUD 19例、避孕針9例和皮埋劑5例)，因此3個(gè)月時(shí)沒(méi)有隨訪信息，未納入分析人群?？紤]到副反應(yīng)可能會(huì)降低使用者的生活質(zhì)量，本文以該部分對(duì)象各維度的基線得分減去其他對(duì)象3個(gè)月隨訪時(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)差的兩倍作為3個(gè)月隨訪時(shí)得分，納入該部分人群重新分析。結(jié)果表明避孕針和皮埋劑對(duì)象3個(gè)月后隨訪結(jié)果較基線得分變化值與前述結(jié)果相似。IUD使用者PF和RE維度隨訪得分略高于基線，與前述結(jié)果趨勢(shì)相似，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其他維度及總分與前述結(jié)果相似。進(jìn)一步比較3組對(duì)象得分變化值，結(jié)果沒(méi)有發(fā)生明顯變化。

3 討論

本研究在多中心臨床研究的基礎(chǔ)上，首次調(diào)查了我國(guó)育齡婦女使用IUD、避孕針和皮下埋植劑3個(gè)月后生活質(zhì)量的變化情況。由于SF-36量表便于理解、操作簡(jiǎn)便，適用于大范圍的人群流行病學(xué)調(diào)查，因此本研究以該量表為研究工具，測(cè)量避孕節(jié)育人群的生活質(zhì)量變化情況。該量表在我國(guó)已廣泛應(yīng)用于疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估、臨床療效和一般人群的生命質(zhì)量評(píng)估［10～13］。牟燕琳等［7］使用該問(wèn)卷測(cè)量了 IUD使用者的生命質(zhì)量，進(jìn)一步證實(shí)了SF-36具有較好的信度和效度。

本研究中使用避孕措施前皮埋劑組的健康狀況得分略高于IUD組和避孕針組，可能與3組對(duì)象基本人口學(xué)特征或地域特征不同有關(guān)。相較于其他兩組對(duì)象，皮埋劑組產(chǎn)次多為≥2次，職業(yè)以農(nóng)民居多、平均月收入略低。生活質(zhì)量以個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)，是人們對(duì)自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)能力以及個(gè)人綜合狀況的感覺(jué)體驗(yàn)。不同經(jīng)濟(jì)、文化背景的對(duì)象其感覺(jué)體驗(yàn)也會(huì)不同。3組對(duì)象各維度得分趨勢(shì)相似，即生理相關(guān)維度得分較高，而心理精神相關(guān)維度得分較低，反映了研究對(duì)象對(duì)生理和心理精神方面自我感覺(jué)體驗(yàn)不同步。

3個(gè)月后IUD和避孕針使用者生活質(zhì)量得分略增加，而皮埋劑使用3個(gè)月后對(duì)象生活質(zhì)量較使用前得分略下降。從得分的變化來(lái)看，得分降幅占基線得分的比例較低，因此避孕措施的使用并未明顯影響生活質(zhì)量。RE和MH維度得分變化值相對(duì)其他維度較高，表明避孕措施的使用對(duì)心理精神方面的影響相對(duì)較大。調(diào)整3組對(duì)象基線得分、所在地區(qū)、職業(yè)、收入、產(chǎn)次及末次避孕方法后，皮埋劑和避孕針使用者生活質(zhì)量總分的增加值均略低于IUD組。這一結(jié)果與一項(xiàng)在香港開(kāi)展的研究［4］結(jié)果有所不同。香港的研究納入了前往醫(yī)院要求使用IUD、避孕針、口服避孕藥或女性絕育術(shù)避孕的婦女，采用WHOQOL量表測(cè)量了婦女使用避孕措施后3～4個(gè)月較使用前的生活質(zhì)量變化情況，研究發(fā)現(xiàn)使用IUD(n=96)和避孕針(n=67)后婦女的生活質(zhì)量在各維度的變化沒(méi)有差別。該研究樣本量較小且人群年齡較大、文化程度和產(chǎn)次均較高，可能導(dǎo)致了兩項(xiàng)研究結(jié)果不同。

使用IUD 3個(gè)月后生活質(zhì)量得分增加，可能是因?yàn)镮UD的使用減少了育齡婦女對(duì)非意愿妊娠的擔(dān)心以及經(jīng)常使用避孕方法的煩惱，從而改善了生活質(zhì)量。避孕針和皮埋劑為激素類避孕方法，主訴月經(jīng)情況改變的發(fā)生率高于IUD使用者，可能是其生活質(zhì)量得分改變值略低的原因。趙鳳敏等［14］的研究顯示育齡婦女對(duì)使用IUD的續(xù)用意愿明顯高于避孕套和口服避孕藥(皮埋劑和避孕針使用者較少，沒(méi)有續(xù)用意愿的相關(guān)報(bào)道)，說(shuō)明婦女對(duì)IUD使用的滿意度較高。此外，IUD在我國(guó)已婚育齡婦女中廣泛使用，而避孕針和皮埋劑使用率相對(duì)較低，婦女對(duì)出現(xiàn)的副作用較為敏感，更容易影響她們的情緒，從而影響其生活質(zhì)量。

需要指出的是，避孕方法的使用最有可能影響婦女的性生活質(zhì)量，由于敏感性問(wèn)題，沒(méi)有合適的反映性生活質(zhì)量的量表用于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，因此本文采用了通用量表測(cè)量婦女的一般生活質(zhì)量。然而，通用量表中包含了疼痛、生理功能及反映心理的維度，能夠在一定程度上反映對(duì)性生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果表明3種避孕方法的使用對(duì)婦女生活質(zhì)量的影響均較小，而使用IUD的對(duì)象生活質(zhì)量得分改善情況略優(yōu)于避孕針和皮埋劑使用者。

(本調(diào)查工作得到各參加省人口計(jì)生委、省計(jì)劃生育科研所和各縣、鄉(xiāng)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)的大力支持，在此表示感謝!)

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