錢孝先，田 堯，鄭志存，錢 進，馬 林

江蘇省海安縣人民醫(yī)院消化科，江蘇 南通 226600

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指因各種病因引起的胰腺內(nèi)胰酶激活，導(dǎo)致胰腺及周圍組織被自身消化的一種臨床急腹癥。其診斷有賴于典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及血液生化檢查，其中影像學(xué)檢查主要指腹部CT，2004年出版的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》中明確推薦CT作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，必要時可行增強CT或動態(tài)增強CT檢查[1]。Balthazar等[2]將急性胰腺炎的 CT 表現(xiàn)分為 A～E共5級，A～C級為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，D～E級為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。Balthazar還在此 CT分級與胰腺壞死評分相結(jié)合，提出了CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI)[3]，可以很好地區(qū)分輕癥、重癥急性胰腺炎并判斷預(yù)后。然而越來越多的研究表明，CT對AP的診斷不敏感，有時會漏診，尤其是那些病理學(xué)上僅表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、CT分級為A～B級的輕癥急性胰腺炎[4-8]。盡管增強CT會增加AP的檢出率，但是CT的放射性危害及含碘造影劑對胰腺及腎臟潛在的毒性已引起越來越多的關(guān)注[9-10]。

磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)是一種利用高強度磁場激發(fā)氫原子核，后者在向平衡態(tài)恢復(fù)過程中釋放的能量形成MR信號。它是一種與CT成像原理完全不同的新型成像技術(shù)，在腦、脊髓等疾病的診斷中已得到廣泛應(yīng)用，但在AP的診斷中一直未得到重視，相關(guān)的研究也較少。美國急性胰腺炎臨床指南中指出，CT是評價急性胰腺炎患者的首選影像學(xué)檢查手段，而MRI診斷胰腺炎和判斷病情輕重的價值仍有待評估[11]。然而隨著 MRI技術(shù)發(fā)展，包括快速成像、呼吸門控(respiratory triggered，R-T)、脂肪抑制(fat suppresion，F(xiàn)S)、彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)、灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)、胰膽管成像(MR cholangiopancreatography，MRCP)等技術(shù)的應(yīng)用，MRI在AP的診斷中顯示出越來越高的價值。本文旨在進一步介紹MRI在AP診斷中的應(yīng)用，為臨床醫(yī)生提供參考，促進對其的進一步研究及推廣。

1 輕癥急性胰腺炎(MAP)的MRI表現(xiàn)

MAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分＜3，或APACHEⅡ評分＜8，或CT分級為A、B、C[1]。病理學(xué)上表現(xiàn)為大體上見胰腺局限性或彌漫性腫大、水腫，組織學(xué)見胰腺間質(zhì)充血、水腫、炎性細胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰腺實質(zhì)壞死和出血[12-13]。由于MAP的病理學(xué)特征性表現(xiàn)較少，故其MRI表現(xiàn)也較為單一，可無任何異常，形態(tài)及信號均正常，也可僅見胰腺局部或彌漫性腫大，小葉間隔增厚，胰周信號異常，邊緣模糊，花邊樣輪廓消失，T1WI上表現(xiàn)為胰腺內(nèi)低或稍低信號，T2WI上表現(xiàn)為稍高或高信號[14-15]。已有數(shù)個專門針對MAP的MRI研究[6-7]，其結(jié)果均表明MRI對MAP的診斷效能高于CT平掃及增強CT，更易發(fā)現(xiàn)胰腺體積增大、水腫性改變，但兩者顯示胰周壞死的能力相似。此外，應(yīng)用MRCP技術(shù)進一步探討MAP病因，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及共同通路內(nèi)結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)胰管異常[6]。一項對間質(zhì)水腫性胰腺炎(interstitial edematous pancreatitis，IEP)的研究發(fā)現(xiàn)[16]，采用呼吸門控(respiration-triggered，RT)及脂肪抑制技術(shù)的T2WI圖像上可顯示如下異常:胰腺筋膜增厚(85%)、左腎前筋膜增厚(77%)、胰周脂肪條索增厚(55%)、右腎前筋膜增厚(42%)、血管周圍液體積聚(45%)、胰腺小葉間隔增厚(40%)、胰周液體積聚(25%)，且較同相位(in-phase)梯度回波T1WI成像及單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)序列T2WI成像更為敏感，故推薦使用呼吸門控及脂肪抑制技術(shù)的 T2WI圖像來診斷MAP。

2 重癥急性胰腺炎(SAP)的MRI表現(xiàn)

SAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHEⅡ評分≥8;CT分級為 D、E[1]，并可繼發(fā)急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能障礙等多種全身并發(fā)癥。病理學(xué)上表現(xiàn)為大體上見胰腺有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失，有較大范圍的脂肪壞死灶，可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。顯微鏡下見胰腺組織凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)消失，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤包繞、靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死等[12-13]。因此壞死、出血是SAP的基本特征，也是CT及MRI診斷SAP的重要條件。然而只有增強CT才能顯示壞死區(qū)的存在，表現(xiàn)為動脈期均勻強化的胰腺實質(zhì)內(nèi)的無強化區(qū)，靜脈期對比度則下降。然而增強CT存在一些缺陷，如壞死區(qū)周圍的積液同樣表現(xiàn)為無強化區(qū)，故難以將兩者準(zhǔn)確區(qū)分，導(dǎo)致壞死區(qū)面積被誤判得更大。另外含碘造影劑的使用對胰腺及腎臟存在潛在的毒性，可能引起胰腺微循環(huán)障礙及急性腎功能衰竭，且有過敏危險，一些沒有完備血液透析設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)往往對是否行增強CT猶豫不決[17]。MRI則無需增強即可清楚地顯示壞死區(qū)[18]，在脂肪抑制T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號區(qū)，呼吸門控T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號區(qū)，增強后的T1WI圖像上表現(xiàn)為無增強區(qū)。壞死區(qū)內(nèi)的出血由于內(nèi)含具有順磁性的高鐵血紅蛋白，故在T1WI、T2WI上均為高信號，在T1WI上更是特征性地表現(xiàn)為低信號區(qū)中的高信號，較CT更為敏感[14]。胰頭、胰體、胰尾均見壞死及出血的報道，但胰頭壞死、出血相對較少，這可能是因為胰頭同時受胰十二指腸上動脈、胰十二指腸下動脈供血，其血供較僅受脾動脈發(fā)出的細小胰支供血的胰體、胰尾更為豐富[14]。增強MRI較增強CT的優(yōu)勢體現(xiàn)在:(1)使用的造影劑為含釓的Gd-DTPA，無腎毒性，可用于腎功能不全患者，且過敏發(fā)生率低于含碘造影劑;(2)增強MRI上顯示的壞死區(qū)可進一步分為3部分，即①胰腺實質(zhì)壞死，② 壞死區(qū)周圍液體積聚，③ 中央出血灶[17]。此外，MRI還能準(zhǔn)確地評估炎癥改變，用于后續(xù)的磁共振嚴(yán)重度分級(MR severity index，MRSI)以判斷預(yù)后[17]。

3 其他局部并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)

假性囊腫、胰腺膿腫這些局部并發(fā)癥在MRI上也有特征性表現(xiàn)。假性囊腫為有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周以后[1]。MRI上常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，信號均勻，T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描后未見強化[19-20]。如假性囊腫較大，其內(nèi)部張力較高，可壓迫臨近的組織器官形成弧形壓跡。如假性囊腫內(nèi)并發(fā)出血、感染、壞死組織脫落等，則表現(xiàn)為混雜信號，與胰腺膿腫不易區(qū)別。胰腺膿腫為胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，常因壞死組織繼發(fā)細菌或真菌感染引起[1]。MRI上表現(xiàn)為包裹性的、形態(tài)規(guī)則的液性灶影，增強后膿腫壁可見明顯強化[19-20]。胰腺膿腫內(nèi)如有氣體，則表現(xiàn)為質(zhì)子密度圖像上稀疏的點狀低信號，這有助于胰腺膿腫的診斷，但發(fā)現(xiàn)能力較CT低。此外，SAP常伴有急性液體積聚，這是因胰酶致胰腺或胰周組織溶解、液化形成，且內(nèi)含組織碎屑。急性液體積聚可位于胰內(nèi)和/或胰周，沒有完整的包膜，病程早期即可出現(xiàn)，部分可自行吸收，也可發(fā)展為假性囊腫或胰腺膿腫，其MRI表現(xiàn)與假性囊腫相似，即T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描后無強化，其內(nèi)含的組織碎屑相互連接成條絮狀，表現(xiàn)為T2WI高信號背景下的低信號，且形似蓮藕中的拉絲，有學(xué)者稱其為“拉絲征”[20]。

如胰腺炎癥侵犯胰周血管如脾動脈、脾靜脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈等，則稱為“胰周血管侵犯”。動脈、靜脈受侵犯表現(xiàn)為T1WI、T2WI上局部血管壁毛糙、血管腔內(nèi)稍高信號影，增強后前者動脈期見動脈邊緣模糊，強化欠佳，后者靜脈期見局部充盈缺損。脾動脈炎可繼發(fā)栓塞，水腫的胰腺也會壓迫脾動脈，致脾臟發(fā)生梗死，增強MRI動脈期可顯示脾動脈內(nèi)節(jié)段性充盈缺損，脾臟梗死區(qū)常呈楔形，為無強化區(qū)[20]。假性動脈瘤是血管侵犯的嚴(yán)重并發(fā)癥，增強MRI上表現(xiàn)為位于動脈壁外的圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，較少見[19]。

4 前景與展望

已有的研究已初步證明了MRI在AP診斷中的優(yōu)勢，并有學(xué)者研究了擴散加權(quán)成像、灌注成像等新技術(shù)在MRI中的應(yīng)用，亦取得了令人欣喜的結(jié)果。還有學(xué)者將MRI與臨床生化指標(biāo)、磁共振嚴(yán)重指數(shù)相結(jié)合，結(jié)果反映MRI與后兩者有很好的相關(guān)性?？傊?，MRI作為AP診斷的新技術(shù)，仍有很多方面值得我們?nèi)ダ^續(xù)研究，推動其進一步發(fā)展、完善，相信作為增強CT的重要替代手段，它會被越來越多的臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生所認識并應(yīng)用。

[1]Pancreatology Group of China Medical Association of Digestion.Guideline for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China(draft)[J].Chin J Dig，2004，24(3):190-192.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

[2]Balthazar EJ，Robinson DL，Megibow AJ，et al.Acute pancreatitis:value of CT in establishing prognosis[J].Radiology，1990，174(2):331-336.

[3]Balthazar EJ.Complications of acute pancreatitis:clinical and CT evaluation[J].Radiol Clin North Am，2002，40(6):1211-1227.

[4]Song B，Xu J.Comprehensive CT evaluation of acute pancreatitis[J].Chin J Bases Chin General Surg，2003，10(6):623-626，628.宋彬，徐雋.急性胰腺炎的CT評價[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(6):623-626，628.

[5]Li ZF，Zhao Q，Xu CQ，et al.Optimal opportunity of CT examination in patients with acute pancreatitis[J].Chin J Gastroenterol Hepatol，2011，20(1):86-87.李振方，趙琦，徐昌青，等.急性胰腺炎CT檢查時機選擇[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(1):86-87.

[6]Amano Y，Oishi T，Takahashi M，et al.Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis[J].Abdom Imaging，2001，26(1):59-63.

[7]Kim YK，Ko SW，Kim CS，et al.Effectiveness of MR imaging for diagnosing the mild forms of acute pancreatitis:comparison with MDCT[J].J Magn Reson Imaging，2006，24(6):1342-1349.

[8]Cao KM，Hao NX，Wang W，et al.The early diagnosing value of MRI on acute pancreatitis[J].Journal of Tongji University(Medical Science)，2009，30(4):94-98.曹開明，郝楠馨，王葳，等.MRI對急性胰腺炎的早期診斷價值[J].同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，30(4):94-98.

[9]Stimac D，Miletic D，Radic M，et al.The role of nonenhanced magnetic resonance imaging in the early assement of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenteral，2007，102(5):997-1004.

[10]Viremotmeix L，Monneuse O，Gautier G，et al.Prospective evaluation of nonenhanced MR imaging in acute pancreatitis[J].J Magn Reson Imaging，2007，26(2):331-338.

[11]Liao JZ，Wang JM.Clinical guideline for acute pancreatitis in United States(diagnosis part)[J].J Clin Intern Med，2007，24(2):136-139.廖家智，王家駹.美國急性胰腺炎臨床指南(診斷部分)[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24(2):136-139.

[12]Lu ZY，Zhong NS.Internal Medicine[M].7th ed.Beijing:People’s Medical Publishing House，2008:471.陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:471.

[13]Li YL.Pathology[M].7th ed.Beijing:People’s Medical Publishing House，2008:187-188.李玉林.病理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:187-188.

[14]Pan HS，Zhang XM.MR imaging evaluation of acute pancreatitis[J].Int J Med Radiol，2010，33(1):34-37.潘華山，張小明.急性胰腺炎的MRI評價[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2010，33(1):34-37.

[15]Zhang J，Tian WZ，Chen JH.Evaluation of MRI features in acute pancreatitis[J].Hainan Medical Journal，2010，21(23):101-103.張繼，田為中，成錦華.急性胰腺炎的MRI特征與評價[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21(23):101-103.

[16]Zhang XM，F(xiàn)eng ZS，Zhao QH，et al.Acute interstitial edematous pancreatitis:findings on non-enhanced MR imaging[J].World J Gastroenterol，2006，12(36):5859-5865.

[17]Hirota M，Kimura Y，Ishiko T，et al.Visualization of the heterogeneous internal structure of so-called‘pancreatic necrosis’by magnetic resonance imaging in acute necrotizing pancreatitis[J].Pancreas，2002，25(1):63-67.

[18]Wei T，Xiao MZ，Bo X，et al.Magnetic resonance imaging versus acute physiology and chronic healthy evaluation II score in predicting the severity of acute pancreatitis[J].Eur J Radiol，2011，80(3):637-642.

[19]Li H，Ma DQ.Enhanced CT and MRI features of severe acute pancreatitis[J].Foreign Med Sci Clin Radiol，2002，25(5):294-296.李輝，馬大慶.重癥急性胰腺炎的增強CT及MRI特征[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2002，25(5):294-296.

[20]Xiao B，Zhang XM.Local complications of acute pancreatitis:MRI findings[J].Chin Comput Med Imag，2010，16(1):66-70.肖波，張小明.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2010，16(1):66-70.