朱 薇，張亞歷

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化病研究所，廣東 廣州 510515

慢性胃炎(chronic gastritis)與功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)因其癥狀相似，臨床上兩者容易造成混淆，許多FD患者就診時(shí)常被冠以“慢性胃炎”的診斷[1]。理論上，慢性胃炎屬于器質(zhì)性病變，部分病變有進(jìn)展和癌變的風(fēng)險(xiǎn)，需要定期隨訪和監(jiān)測(cè)[2];而FD則屬于功能性疾病，并無胃黏膜的器質(zhì)性損害，癥狀雖然長(zhǎng)期存在，一般不會(huì)有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此也無須頻繁檢查。掌握兩種疾病在病因、診斷和治療上的不同特點(diǎn)，對(duì)規(guī)范慢性胃炎和FD的診治有重要意義。

1 病因上的不同

慢性胃炎以胃黏膜器質(zhì)性病變?yōu)樘卣?，究其原因往往有引起黏膜損傷的明確病因，其中絕大多數(shù)是幽門螺桿菌感染[3]。幽門螺桿菌通過產(chǎn)氨，分泌空泡毒素A(VacA)、細(xì)胞毒素(cag A)及吸引中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等機(jī)制引起黏膜炎癥損害。自身免疫性胃炎存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體等，可引起胃體黏膜明顯萎縮[4]。幽門括約肌功能不全導(dǎo)致膽汁和十二指腸液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能。此外，如酗酒、服用NSAID藥物和某些刺激性食物等均可反復(fù)損傷胃黏膜。

FD是指一組上腹疼痛或不適的臨床癥候群，往往并無明確的病因，發(fā)病機(jī)制往往與胃酸、消化道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性及緊張、焦慮等因素有關(guān)[5]。臨床工作中，相當(dāng)一部分的FD患者由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)偏差，心理負(fù)擔(dān)較重，成為影響患者生活質(zhì)量的重要原因。文獻(xiàn)報(bào)道中，雖然部分患者可能存在幽門螺桿菌感染且抗菌治療有效，但長(zhǎng)期療效并不明顯[6]。與這些患者黏膜可能存在的活動(dòng)性炎癥或“根除病因”的心理暗示有關(guān)。

2 病變特點(diǎn)不同

2.1 FD雖然是功能性疾病，但胃黏膜也有慢性炎癥的基礎(chǔ) 正常的胃黏膜是由腺體及固有間質(zhì)構(gòu)成。由于胃是研磨食物的重要器官，容易造成胃黏膜的損傷和修復(fù)，胃黏膜間質(zhì)均有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，因此從病理學(xué)上，無論是慢性胃炎或FD均可表現(xiàn)為不同程度的慢性炎癥反應(yīng)。而這種單純以少量淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥因?yàn)樵谡３扇宋噶?xí)以為常，因此，這種炎癥并無明顯的臨床意義。

什么是胃黏膜的器質(zhì)性病變，即真正意義上的胃炎呢?胃炎必須具備炎癥的變質(zhì)、滲出、增生基本病理變化(見圖1)，在胃黏膜，應(yīng)突出表現(xiàn)在兩方面:一是間質(zhì)炎細(xì)胞的浸潤(rùn)須有“活動(dòng)性炎癥”特征，或腺上皮內(nèi)出現(xiàn)急、慢性炎細(xì)胞的浸潤(rùn)。二是存在腺上皮的病變，表現(xiàn)為腺體的破壞、萎縮、化生。

2.2 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是活動(dòng)性炎癥的標(biāo)志 正常人群或FD患者胃黏膜間質(zhì)雖可出現(xiàn)淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但不會(huì)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞是引起組織損傷的重要原因，其主要致病機(jī)制是致炎因子激活中性粒細(xì)胞誘發(fā)黏膜損傷[7]。病理學(xué)研究表明，幽門螺桿菌主要位于黏膜表面的黏液和腺上皮或腺腔表面，極少進(jìn)入黏膜組織中(見圖2)，因此認(rèn)為，幽門螺桿菌感染破壞胃黏膜屏障可能并不是細(xì)菌的直接作用，主要還是與誘發(fā)中性粒細(xì)胞黏膜浸潤(rùn)、引起黏膜組織的炎癥壞死有關(guān)(見圖3)。

2.3 腺上皮的病變是慢性胃炎的重要特征 無論是淺表性胃炎，還是萎縮性胃炎，均有不同程度的腺上皮病變。淺表性胃炎主要表現(xiàn)為腺上皮層內(nèi)(包括表面上皮和腺體)炎細(xì)胞浸潤(rùn)破壞;萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為腺體的萎縮、腸上皮化生或不典型增生(見圖4)。

2.3 慢性胃炎與FD不同表現(xiàn)在前者有明顯的病理形態(tài)學(xué)改變，部分可出現(xiàn)癌變 FD患者癥狀雖可反復(fù)發(fā)生，長(zhǎng)期存在，但并不會(huì)出現(xiàn)明顯的病變。普遍認(rèn)為萎縮性胃炎可發(fā)生異型增生(即不典型增生)，是癌前病變(見圖5)。重度異型增生又稱高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，即原位癌。萎縮性胃炎無論程度有多重或是否伴有腸上皮化生，若無明顯的不典型增生或異型增生一般并不發(fā)生癌變。

3 診斷方法的不同

慢性胃炎和FD，兩種疾病在臨床上表現(xiàn)相同，然而無論是慢性胃炎還是FD胃鏡檢查時(shí)常因胃黏膜存在的充血、水腫，絕大多數(shù)均報(bào)告為“慢性淺表性胃炎”，即使病理活檢也多診斷為“黏膜慢性炎癥”。那么如何界定這兩種疾病呢?

FD是基于癥狀診斷，前提是必須排除胃黏膜是否有器質(zhì)性病變。真正意義上的“胃炎”以活動(dòng)性炎癥和腺上皮病變?yōu)樘卣?，?nèi)鏡表現(xiàn)為胃黏膜的糜爛(見圖6)或萎縮(見圖7)，病理活檢表現(xiàn)為胃黏膜出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)或腺體的萎縮或破壞。

病理診斷中，淺表性胃炎與萎縮性胃炎黏膜觀察的側(cè)重點(diǎn)不同，前者主要觀察胃小凹區(qū)域，該區(qū)靠近胃腔位于黏膜淺層;而萎縮性胃炎則主要觀察固有腺體區(qū)域，表現(xiàn)為固有腺體的減少、腸上皮化生或肌纖維結(jié)締組織的增生(見圖8)。位于黏膜淺層的腺體萎縮往往是炎細(xì)胞增生浸潤(rùn)引起的腺體相對(duì)減少，一般不是真正的萎縮。

FD的診斷是基于癥狀的描述，按照FD羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D強(qiáng)調(diào)的是消化不良癥狀，并對(duì)病程(要求6個(gè)月以上)和發(fā)作時(shí)間(累計(jì)超過3個(gè)月)有一定的要求[8]。診斷FD的前提是排除胃黏膜的器質(zhì)性病變，多以內(nèi)鏡檢查為準(zhǔn)。內(nèi)鏡報(bào)告為“慢性淺表性胃炎”如并無明顯的糜爛一般并不視為器質(zhì)性病變。FD是否需要病理活檢目前并無嚴(yán)格要求，其實(shí)病理活檢對(duì)確認(rèn)慢性淺表性胃炎有幫助。內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎，特別是萎縮性胃炎的診斷與病理檢查仍有差別。內(nèi)鏡診斷的一些慢性淺表性胃炎，有時(shí)只有胃黏膜充血、水腫，并無明顯糜爛和萎縮性改變，但病理活檢卻有明顯中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體破壞，或萎縮性病變，此時(shí)，即使內(nèi)鏡檢查并無明顯糜爛，也應(yīng)考慮為器質(zhì)性病變，歸類為慢性胃炎的診斷。

4 治療側(cè)重點(diǎn)的不同

慢性胃炎和FD，兩種疾病在臨床上雖然可出現(xiàn)相同的癥狀，但治療的側(cè)重點(diǎn)不同。慢性胃炎的治療目標(biāo)主要是促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)、預(yù)防惡性病變或其他并發(fā)癥的發(fā)生。因該病多由幽門螺桿菌感染，誘發(fā)黏膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和腺體的破壞，因此強(qiáng)調(diào)對(duì)因治療，即根除幽門螺桿菌[9]。常規(guī)的除菌治療是一種PPI加上兩種抗生素(克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)的7 d方案，為提高根除效果，減少耐藥性，目前提出了延長(zhǎng)治療時(shí)間(10～14 d)、增加藥物劑量及序貫法(PPI+阿莫西林治療5 d，然后PPI+克拉霉素+替硝唑繼續(xù)治療5 d)等治療方案。萎縮性胃炎可出現(xiàn)腺體異型增生發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，因此還需要定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，需內(nèi)鏡下及時(shí)處理或外科手術(shù)切除。

FD的治療強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。在治療策略選擇以及與患者的交流中，要特別注意摒除將FD癥狀與胃黏膜病理改變狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的思維方式，盡可能打消患者的顧慮。由于FD癥狀多樣、病因或癥狀發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，治療藥物的選擇上要注意針對(duì)胃動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏性等機(jī)制，部分患者同時(shí)需要抗抑郁、抗焦慮等治療。

慢性胃炎和FD的發(fā)病過程中，兩種疾病可同時(shí)并存或相互轉(zhuǎn)化。診斷和治療上以慢性胃炎優(yōu)先考慮的原則:若患者有典型的FD癥狀，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯的胃黏膜糜爛、病理活檢提示胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)或腺體破壞，則優(yōu)先診斷為“慢性胃炎”，按照胃炎對(duì)因處理的原則先進(jìn)行幽門螺桿菌的除菌治療。若復(fù)查已根除幽門螺桿菌且胃黏膜糜爛已修復(fù)，患者仍有明顯的上腹隱痛不適或腹脹等消化不良癥狀者，則可按FD繼續(xù)進(jìn)行對(duì)癥治療。

圖1 正常胃黏膜由腺體及固有間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)有不同程度的淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)(A);胃炎具有變質(zhì)、滲出、增生等典型病理變化(B);圖2 幽門螺桿菌主要位于腺腔表面黏液層(A電鏡照片)或腺腔表面(B)，而極少侵襲進(jìn)入黏膜組織內(nèi);圖3 幽門螺桿菌感染引起中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);圖4 淺表性胃炎示中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴腺體破壞(A)，萎縮性胃炎示腺體萎縮伴腸上皮化生(B);圖5 萎縮性胃炎伴異型增生 A:無腸化黏膜;B:腸化黏膜;圖6 內(nèi)鏡下慢性胃炎的基本特征是黏膜糜爛 A:胃竇;B:胃體;圖7 內(nèi)鏡下萎縮性胃炎表現(xiàn)為黏膜變薄(A)、結(jié)節(jié)不平(B)、黏膜下血管透見(C);圖8 淺表性胃炎與萎縮性胃炎觀察的區(qū)域和側(cè)重點(diǎn)不同，前者著重胃小凹區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)的種類和程度 (A);后者著重固有腺體的萎縮情況(B)Fig1 The normal gastric mucosa is consisted of glands and intrinsic interstitial which has varying degrees of the infiltration of lymph-plasma cells(A);Gastritis has the typical pathological changes of alteration，exudation and hyperplasia(B);Fig2 Helicobacter pylori is mainly located in the luminal surface mucus layer(A:SEM photographs)or luminal surface(B)，with little invasion into the mucosal tissues;Fig3 Helicobacter pylori infection causes the neutrophil infiltration;Fig4 Superficial gastritis showed infiltration of neutrophils with glandular destruction(A)，atrophic gastritis showed glandular atrophy with intestinal metaplasia(B);Fig5 Atrophic gastritis with dysplasia A:the mucous membrane of no intestinal metaplasia;B:intestinal mucosa;Fig6 Chronic gastritis is characterized by mucosal erosion on endoscopic A:antrum;B:gastric body;Fig7 Atrophic gastritis expresses as mucosal thinning(A)，nodular uneven(B)，submucosal vascular permeability seen(C)on endoscopy;Fig8 The observed region and focus between superficial gastritis and atrophic gastritis are different:the former focuses on the type and extent of the inflammation cell infiltration on the gastric pits district(A);the latter focus on the atrophy of the glands(B)

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