白青山，韓明子，金世柱，白 梅，胡彥建

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

病例 男，59歲，因“腹脹伴食欲差1年”于2011年6月8日入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以上腹部為著，多于餐后為重，排便排氣后可略緩解。伴有食欲減退，偶有反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無腹痛，無心悸、乏力，無發(fā)熱及盜汗，無胸悶及氣短，無咳嗽及咳痰。于當?shù)蒯t(yī)院診治，行肝功能測定示:r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:613.0 U/L，堿性磷酸酶:322.0 U/L，并口服中藥(具體不詳)、靜點甘利欣(具體劑量不詳)癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步診治來我院。病程中患者精神尚可，二便正常，體質(zhì)量無明顯改變。既往身體健康，無傳染病史，無家族遺傳病史和傳染病史。入院時查體為血壓:165/95 mmHg，脈搏:62次/min，呼吸:20次/min，體溫:36.5℃，神清語明，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，全身體表未見出血點和瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。心界不大，心率78次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。上腹飽滿，肝大，肋下5 cm、劍突下10 cm可及，質(zhì)硬、邊緣整齊、表面光滑，肝區(qū)叩擊痛(－)，脾臟肋下未及，全腹未捫及腫塊，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。實驗室檢查為血常規(guī)示白細胞:7.50×109/L，紅細胞:3.78 ×1012/L，血紅蛋白:99.0 g/L，血小板285 ×109/L。凝血象示凝血酶原時間:13.1 s，凝血酶原活動度:56.0 s，凝血酶原比值:1.21，余均正常。尿常規(guī)示尿蛋白:++。肝臟功能測定示 r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:1068.0 U/L，直接膽紅素:8.0 μmol/L，堿性磷酸酶:519.0 U/L，余均正常。離子測定示鈉離子:134.2 mmol/L，氯離子:93.0 mmol/L，余均正常。腎功能正常。肝抗原譜、ANA譜、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原CA125、糖類抗原CA199、免疫指標、肝炎系列均陰性。C-反應蛋白:6.2 mg/L。三維肝膽胰脾彩超示:肝大，肝輕度彌漫性病變，慢性膽囊炎，脾大，脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。骨髓穿刺示:增生性貧血伴漿細胞反應性增多(見圖1)。肝臟CT示:肝體積增大，肝彌漫性病變(見圖2)。心臟彩超示:左房輕大，主動脈彈性減低，左室順應性減低，主動脈瓣、三尖瓣輕度反流，左心功能正常。肝臟組織穿刺活檢送病理示(見圖3):穿刺肝組織淀粉樣變性，穿刺肝組織二條，總長度1.5 cm，見三個匯管區(qū)，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細胞索萎縮呈單層肝細胞排列，肝竇周間隙及肝細胞間隙內(nèi)大量淀粉樣物質(zhì)沉積、彌漫分布。匯管區(qū)縮小，未見明顯炎細胞浸潤。特殊染色:剛果紅染色呈桔紅色。最后患者診斷為肝淀粉樣變性?；颊咭蟪鲈?。

討論 肝淀粉樣變性臨床罕見，在十九世紀初Rokitansky與Virchow最先提出。淀粉樣變是不可溶性纖維蛋白在細胞外沉積所致的一組疾病，淀粉樣變分為系統(tǒng)性和局灶性兩類。系統(tǒng)性淀粉樣變進一步被分為家族遺傳性、繼發(fā)性、透析相關性和原發(fā)性[1]。在系統(tǒng)性淀粉樣變中淀粉樣物質(zhì)最常沉積于腎臟、心臟、胃腸道和末梢神經(jīng)[2]。剛果紅染色是診斷淀粉樣變的金標準，被剛果紅染色的淀粉樣物質(zhì)在偏振光顯微鏡下呈蘋果綠[3]。肝淀粉樣變性的患者的預后較差。Park等[4]對98例原發(fā)性肝淀粉樣變患者的研究中得出，原發(fā)性肝淀粉樣變的總體存活率為8.5個月，合并血清膽紅素升高者平均存活率為1個月。因此本病的早期診斷至關重要。

一些學者[5-12]指出不明原因的肝臟腫大、堿性磷酸酶增高、大量的蛋白尿、血或尿中檢測到單克隆蛋白、出現(xiàn)肝外淀粉樣變性的表現(xiàn)如腎病綜合征、充血性心衰、周圍神經(jīng)病變等、不明原因的舌腫大活動受限、不明原因的肢體麻木肌力降低肌電圖顯示神經(jīng)源性損害或出現(xiàn)肝損害及膽汁淤積等要考慮到肝淀粉樣變性的可能，診斷的金標準是B超定位下肝組織活檢進行剛果紅染色。同時也指出該病目前無有效的根治方法，主要是對癥、馬法蘭聯(lián)合潑尼松、應用多種抗癌藥物聯(lián)合化療、秋水仙堿、自體干細胞移植或肝移植等。谷玉雷等[13]報道原發(fā)性肝淀粉樣變性合并重度肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸1例并指出患者因肝硬化失代償行“同種異體改良背馱式肝移植術(shù)”，原發(fā)性肝淀粉樣變性預后差，目前對該病尚無有效的根治方法，仍以支持和對癥治療為主，對器官功能衰竭者，器官移植是目前最有效的治療手段之一。Hung等[14]報道了以血小板減少、黃疸、肝脾腫大、腹水為主要表現(xiàn)的病例，肝組織活檢病理診斷為肝淀粉樣變性，并給予秋水仙堿藥物治療。

圖1 增生性貧血伴漿細胞反應性增多(100×);圖2 肝臟多發(fā)小囊腫，肝臟體積增大，肝臟彌漫性病變;圖3 肝竇周間隙及肝細胞間隙內(nèi)大量淀粉樣物質(zhì)沉積、彌漫分布(剛果紅染色100×)Fig1 Proliferative anemia with plasma cell reactivity increase(100 × );Fig2 Multiple small liver cyst，liver volume increases，the diffuse lesions in the liver;Fig3 A lot of amyloid deposited，diffuse distribution in the gap of hepatic sinus and liver cell(Congo red staining 100×)

綜上所述，該病不具有特異性的臨床表現(xiàn)，診斷的金標準是對肝臟活檢，進行剛果紅染色。目前此病沒有有效的治療方法，主要是對癥及支持治療，有條件的可以進行肝臟移植。自體干細胞移植對肝淀粉樣變性的患者可能有一定的療效。

[1]Perfetto F，Moggi-Pignone A，Livi R，et al.Systemic amyloidosis:a challenge for the rheumatologist[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6(7):417-429.

[2]Ikeda S.Diagnosis and treatment in systemic amyloidosis[J].Rinsho Byori，2008，56(2):121-129.

[3]Kyle RA.Amyloidosis:a convoluted story[J].Br J Haematol，2001，114(3):529-538.

[4]Park MA，Mueller PS，Kyle RA，et al.Primary(AL)hepatic amyloidosis:clinical features and natural history in 98 patients[J].Medicine(Baltimore)，2003，82(5):291-298.

[5]Hu YL，Pan Y，Xin GJ，et al.Clinical diagnosis of patients with hepatic amyloid degeneration [J].Chin J Clini Hepatol，2010，26(1):65-66.胡玉琳，潘煜，辛桂杰，等.4例肝淀粉樣變性的臨床特點和分析[J].臨床肝膽病雜志，2010，26(1):65-66.

[6]Hao LS，Guo J，Zheng LB，et al.Hepatic amyloidosis:a case report and literature review [J].World Chin Digest，2010，18(12):1287-1289.郝禮森，郭劍，鄭力博，等.肝淀粉樣變1例[J].世界華人消化雜志，2010，18(12):1287-1289.

[7]Yang LX，Lv H，Qian JM.Primary hepatic amyloidosis report of 4 cases and reviews of the literature in and abroad[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2006，26(3):217-219.楊立新，呂紅，錢家鳴.肝淀粉樣變4例報告并國內(nèi)文獻分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(3):217-219.

[8]Meng K，Liu QS，Li L，et al.Primary hepatic amyloidosis:a case re-port and review literature[J].Chin J Misdiagn，2009，9(7):1522-1524.孟科，劉慶森，李莉，等.原發(fā)性肝淀粉樣變性1例報告并文獻復習[J].中國誤診學雜志，2009，9(7):1522-1524.

[9]Zhao XY，Jia JD，Wang BE，et al.Clinical features of 30 cases of amyloidosis[J].Chin J Hepatol，2005，13(1):42-44.趙新顏，賈繼東，王寶恩，等.30例淀粉樣變性患者的臨床特點分析[J].中華肝臟病雜志，2005，13(1):42-44.

[10]Qiu XY，Yu CG，Qian C，et al.Hepatic amyloidosis characterized by hepatomagaly:a case report[J].Chin J Gastroenterol，2011，16(2):127-128.邱新運，于成功，錢鋮，等.以肝腫大為特征的肝淀粉樣變1例[J].胃腸病學，2011，16(2):127-128.

[11]Yao J，Zhang GY，Liu YL.Hepatic amyloidosis[J].Chin J Gastroenterol Hepatol，2004，13(2):191-192.姚健，張國艷，劉玉蘭.肝臟淀粉樣變性[J].胃腸病學和肝病學雜志，2004，13(2):191-192.

[12]Wang J，Piao YL，Zhang MR.A case of hepatic amyloidosis:with liver damage and cholestasis as the main performance[J].Chin J Diffic and Compl Cas，2011，10(5):391-392.王景，樸元林，張孟仁.以肝臟損害及膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝淀粉樣變1 例[J].疑難病雜志，2011，10(5):391-392.

[13]Gu YL，Zhang YJ，Zhao YF，et al.A case of primary liver amyloidosis with sever intrahepatic cholestasis icteric[J].Chin J Gen Surg，2011，26(3):271.谷玉雷，張永軍，趙永福，等.原發(fā)性肝淀粉樣變性合并重度肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸一例[J].中華普通外科雜志，2011，26(3):271.

[14]Hung HH，Huang DF，Tzeng CH，et al.Systemic amyloidosis manifesting as a rare cause of hepatic failure[J].J Chin Med Assoc，2010，73(3):161-165.