常曉華，何 英，李春明

哈爾濱市第一醫(yī)院消化內科，黑龍江 哈爾濱 150001

經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指內鏡經(jīng)過胃、結腸或陰道等人體天然管腔進入腹腔施行各種手術。這一觀點和技術首先由美國內鏡醫(yī)師在20世紀90年代提出，在短短不到10年的時間，該技術已經(jīng)在大量動物實驗基礎上逐步應用于臨床。在2007年美國DDW期間，NOTES受到與會專家的關注。

1 NOTES簡史

早在1994年，Wilk等[1]首先描述了NOTES的基本觀念，在這之前已經(jīng)有較多腹腔鏡手術中聯(lián)合應用內鏡的報道，在2003年Tsin等[2]還報道了聯(lián)合內鏡經(jīng)陰道膽囊切除術。真正的NOTES動物實驗是在2004年，Kalloo等[3]在一個豬模型中成功進行了經(jīng)胃腹腔探察和肝臟活檢。隨后的動物實驗鋪天蓋地，輸卵管結扎術、胃空腸吻合術、膽囊切除術、脾切除術、腎切除術、胰腺遠端切除術等均在動物實驗中獲得成功。印度人首先在人體上進行了NOTES的嘗試，Rao和Reddy醫(yī)生實施了人體經(jīng)胃闌尾切除術[4]。2007年法國的Marescaux等[5]報道了第1例經(jīng)陰道膽囊切除術。至此，NOTES邁出了它發(fā)展歷程中最重要的一步。目前，雜合NOTES或純NOTES下膽囊切除術全世界已完成4000余例，手術操作雖然較腹腔鏡膽囊切除術費時，但是手術相關并發(fā)癥并無增加[6]。

然而，NOTES技術在大量動物和人體身上取得成功同時，在其從動物實驗到謹慎的臨床實踐過程中，我們不禁深思:NOTES技術還存在哪些需要進一步解決的問題?這個問題很重要，它將進一步指導我們進行深入的動物實驗，而動物實驗又進一步指導臨床實踐。由ASGE和SAGES的內鏡專家和外科醫(yī)師組成的經(jīng)自然管壁內鏡外科評估和研究協(xié)會(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)在2006年發(fā)表的工作白皮書中提出了NOTES開展的8個基本問題[5]，包括腹腔入路技術、胃腸入路的關閉、預防感染、縫合/吻合裝置的研制、準確的空間定位、多任務工作平臺的研制、腹腔內并發(fā)癥的處理以及不利生理事件的鑒定。幾年來，學者們圍繞著這些技術問題開展了許多深入的研究。

2 NOTES技術研究

2.1 腹腔入路技術 目前已有報道進入腹腔部位有陰道、胃、結腸、膀胱、食管，其中報道最多的是陰道和胃。最佳進入部位的確定還需要結合擬行手術而定。一般而言，經(jīng)胃途徑能夠較好地觀察盆腔器官，而對上腹部器官的觀察則需要翻轉鏡身，這并不利于進行一些復雜的手術操作。經(jīng)陰道和經(jīng)結腸入路可以很好地觀察上腹部器官[7-8]。不同的入路各有優(yōu)點和缺點。對于不同器官的手術選擇最佳的入路位置是需要我們關注的重要技術問題。目前應用NOTES技術進行的人體膽囊切除術多采用經(jīng)陰道途徑。經(jīng)陰道途徑也被許多歐洲的研究中心認為是最佳的NOTES入路途徑。研究顯示，聯(lián)合多路徑(包括腹腔鏡、經(jīng)胃、經(jīng)結腸和經(jīng)陰道途徑的不同組合)進行腹部臟器手術比單路徑更容易完成NOTES操作，這是目前NOTES研究的一條新思路[9-10]。最近，F(xiàn)ritscher-Ravens等報道采用EUS引導NOTES有益于入路的選擇和確定組織器官的解剖結構，避免對鄰近器官造成不必要的損傷[11]。在入路制作方面，絕大多數(shù)研究者采用內鏡下針狀刀切開后球囊擴張的方法。近來文獻報道了一種新的入路制作技術—自吻合穿腔入路技術(the self-approximating transluminal access techique，STAT)，這種技術是采用內鏡下黏膜剝離技術使內鏡在黏膜下走行一段距離，然后再穿透肌層進入腹腔(見圖1)。這樣在內鏡撤出腹腔后，穿腔入路一定程度自行封閉，只需采用內鏡夾將黏膜層缺損夾閉即可。但是，在動物實驗中觀察到消化管壁局部可形成膿腫[12-13]。

圖1 STAT示意圖Fig1 The schematic diagram of STAT

2.2 氣腹的建立 適當?shù)臍飧辜夹g可以增加可視性和操作空間，大部分動物實驗報道是使用內鏡泵入的普通空氣作為氣體來源，然而，在臨床應用中使用普通空氣建立氣腹顯然是不妥的。Swanstrom等[14]使用二氧化碳作為氣體來源，二氧化碳因其不燃燒、易吸收是較好的選擇，在常規(guī)腹腔鏡外科手術中已被廣泛使用。Meireles等[15]在動物實驗中比較內鏡按需泵入普通空氣的氣腹和可控腹腔鏡氣腹的腹腔內壓力，研究發(fā)現(xiàn)可控腹腔鏡氣腹的腹腔內壓力在術中更加穩(wěn)定，這種穩(wěn)定的壓力保證了實驗動物手術過程中呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，因為當氣腹的腹腔內壓力超過25 mmHg時，實驗動物會出現(xiàn)心動過速和肺通氣障礙等不良反應。初步的臨床研究顯示經(jīng)陰道膽囊切除術中，二氧化碳氣腹腹腔內壓力為5～6 mmHg[16]。之所以能在這種低壓力氣腹下完成手術，得益于軟式內鏡的靈活操作，低壓力氣腹避免了過多氣體的注入、減少了術中及術后的疼痛以及保證了術中呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。

2.3 腹腔入路的關閉 腹腔入路的關閉是NOTES的關鍵性技術問題。目前，用于關閉穿腔入路的方法包括組織錨(tissue anchors)、內鏡夾(endoscopic clips)、縫合裝置(suturing device)、吻合器(stapler)以及其他一些特殊裝置。理想的腔內入路關閉裝置應具有以下特點[17]:(1)很好的可視性;(2)管壁全層縫合;(3)避免周圍臟器的損傷;(4)無術后漏發(fā)生。

組織錨(tissue anchors):幾項研究表明應用組織錨裝置可以成功地關閉透壁性的胃壁缺損，并且該裝置可以通過內鏡活檢孔道完成操作[18-19]。但是這種裝置的應用需要將裝有錨定裝置(T-bars)的穿刺針穿透胃壁(見圖2)，這有可能對鄰近組織器官造成損傷。然而，在目前的動物實驗和臨床應用過程中，并無類似的并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 組織錨示意圖Fig2 The schematic diagram of tissue anchors

內鏡夾(endoscopic clips):內鏡夾夾閉的方法具有操作容易、關閉迅速的優(yōu)點，臨床中已有較多采用內鏡夾治療病理性或醫(yī)源性胃腸道穿孔的報道[20-23]。但是，Ryou等[24]比較了內鏡夾夾閉、外科縫合及內鏡下吸引縫合3種方法在關閉NOTES中腹腔入路的有效性，研究發(fā)現(xiàn)內鏡夾夾閉的方法關閉腹腔入路不確切，可以導致胃內氣體和液體外漏，主要原因為內鏡夾不能對消化道管壁進行全層關閉，而只能關閉黏膜層。

縫合裝置(suturing device):由Olympus公司研制的Eagle Claw縫合器經(jīng)過不斷的改進，已經(jīng)能夠在內鏡直視下完成胃瘺口的全層關閉。這種縫合器需要捆綁在內鏡鏡身的外側(見圖3)，并借助外套管將其輸送到體腔內，其縫合效果可與外科手術縫合相媲美[25-26]。

圖3 Eagle Claw縫合器Fig3 Eagle Claw suturing device

吻合器(stapler):文獻報道了各種正在研制中的內鏡下吻合器在動物實驗中的應用，比如SurgASSIST吻合器和NOLC60吻合器[27-28]。這種吻合器可對消化道管壁進行全層關閉，但是其不能通過內鏡活檢孔道，吻合過程需要內鏡下鉗子輔助完成，并且這類吻合裝置只有60 cm長，胃腔內的吻合部位限制在近賁門5 cm以內。目前，新一代的吻合裝置正在研制，這一新裝置將有更長的輸送裝置、更細的口徑以及更好的靈活性。

其他:Perretta等[29]報道了采用心臟間隔封堵器封堵胃瘺口的動物實驗，作者發(fā)現(xiàn)這種封堵裝置可以通過內鏡活檢孔道輸送到內鏡前端，封堵器釋放過程中可視性好、操作簡單、封堵器的位置可即時調整，術后長達12周的胃鏡和腹腔鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)胃液外漏和腹腔感染，封堵器無一脫落(見圖4)。缺點是這種封堵器不可回收。

3 關于NOTES的爭論

圖4 封堵器示意圖Fig4 The schematic diagram of occlude

和其他許多新事物的出現(xiàn)一樣，NOTES的出現(xiàn)受到了很多胃腸病專家和外科專家的關注，并引起了他們極大的興趣，但是也有很多學者對NOTES的開展提出了質疑。Buess等[30]在他的文章中指出了NOTES的技術限制:(1)軟式內鏡的不穩(wěn)定性使得鏡下切開的準確性受限;(2)尚無確切可行的入路關閉裝置;(3)對出血等并發(fā)癥緊急有效的處理能力差;(4)違背了傳統(tǒng)外科無菌操作的基本原則。然而，我們應該還記得，在腹腔鏡外科出現(xiàn)的早期，這樣的擔心和疑問同樣存在。而腹腔鏡外科發(fā)展的歷史見證了這一技術的巨大成功。NOTES與開腹手術、腹腔鏡手術相比，有其獨特的優(yōu)勢:(1)體表無疤痕、美觀;(2)減少術中及術后疼痛;(3)術后恢復時間短。另外，Pham等[31]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)NOTES有減少腹腔黏連的優(yōu)勢。隨著近年來NOTES相關技術的深入研究以及其在臨床上初步應用，越來越多的消化病學者和外科醫(yī)師認為NOTES代表著即將到來的微創(chuàng)治療新時代。NOTES正處于由動物實驗到臨床實踐的關鍵時期，在這一時期NOTES將如何發(fā)展?

4 NOTES的未來

4.1 規(guī)范 2005年4月，一些ASGE和SAGES的內鏡專家和外科醫(yī)師組成了經(jīng)自然管壁內鏡外科評估和研究協(xié)會(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)，這一組織負責組織有關NOTES的國際性研討會、建立臨床病例的注冊制度、籌集和分配研究專項基金以及規(guī)范NOTES操作。比如，在防止手術感染方面，我們應有規(guī)范的無菌操作制度及器械消毒制度。Rao等[32]提出關于NOTES在人體實驗的設計要求，包括倫理問題、可行性、實驗的隨機性等。同時，對從事NOTES操作的內鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師進行專業(yè)的技術培訓也是十分必要的。這些都將使NOTES研究更加規(guī)范、安全。

4.2 創(chuàng)新 NOTES的發(fā)展必然伴隨著一系列的創(chuàng)新過程，目前NOTES的動物實驗研究已經(jīng)從簡單的新術式開展過渡到NOTES技術具體問題的研究。包括腹腔入路技術、腹腔入路關閉技術、內鏡下的縫合止血技術等，目前內鏡下腔內手術的器械并不適應于穿腔內鏡手術外科，因此在國際上大量新的器械的研發(fā)已經(jīng)如火如荼[33]。此外，開發(fā)多功能的工作平臺、設計多孔道的治療內鏡、研發(fā)新型的遙控機器人等也正在進行當中。這些都為NOTES從動物實驗到臨床實踐奠定更堅實的基礎。

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