周 婷 鄧 艷 吳佳隆 孫 歡 張小明*

近年來，急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的發(fā)病率逐年增高，目前已成為臨床上最常見的急腹癥之一[1]。根據(jù)2012年亞特蘭大分類及定義標(biāo)準(zhǔn)，AP可主要表現(xiàn)2種類型：間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。其中，間質(zhì)水腫性胰腺炎是由于炎癥水腫引起彌漫性（或偶爾局部）胰腺腫大，而胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織未見確切壞死征象；壞死性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)和/或胰周組織壞死。根據(jù)壞死發(fā)生的部位，急性壞死性胰腺炎又可分為胰腺壞死、胰周壞死以及混合壞死3種類型，其中混合壞死型所占比例最高，其次是獨(dú)立胰周壞死型，僅胰腺壞死的病人則極少[2-4]。近年來研究表明僅胰周壞死型胰腺炎（extrapancreatic necrosisalone,EXPN）病人的臨床分級(jí)及預(yù)后優(yōu)于胰腺實(shí)質(zhì)壞死 (伴或不伴有胰周壞死)病人，而較急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人嚴(yán)重，故如何診斷早期急性胰腺炎及確定其所屬亞型，盡早給予相應(yīng)治療措施是提高病人存活率的關(guān)鍵。EXPN作為壞死性胰腺炎一個(gè)獨(dú)立、完整的亞型，已成為現(xiàn)今臨床關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問題。本文總結(jié)了目前有關(guān)EXPN的文獻(xiàn)報(bào)道，就其定義、臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 EXPN的定義及診斷

1984年，Angelini等[5]研究發(fā)現(xiàn)急性壞死性胰腺炎病人可有兩種截然不同的預(yù)后，一種有明顯內(nèi)分泌功能障礙，另一種胰腺內(nèi)分泌功能正常及胰腺形態(tài)完整；1989年，Howard等[6]對13例在急性重癥胰腺炎發(fā)作中幸存的病人進(jìn)行手術(shù)及逆行性胰膽管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)急性壞死性胰腺炎并不局限于胰腺實(shí)質(zhì)的壞死。自此，EXPN逐漸被認(rèn)為是急性壞死性胰腺炎中一個(gè)獨(dú)立類型。1994年，Madry等[7]通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)部分AP病人中腹膜后壞死嚴(yán)重，而胰腺形態(tài)較完整；1999年，Sakorafas等[8]通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT及手術(shù)證實(shí)將壞死性胰腺炎分為僅有胰周壞死和胰腺實(shí)質(zhì)壞死 （伴或不伴有胰周壞死），并首次定義EXPN這一術(shù)語。近年來文獻(xiàn)中大多采用的EXPN定義基本一致，即為僅累及胰腺周圍脂肪組織的壞死性胰腺炎，而胰腺實(shí)質(zhì)未見確切壞死，影像表現(xiàn)為腹膜后胰周可見不均質(zhì)的非液體成分，胰腺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化[9-11]，但目前臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室等檢查并不能支持急性壞死性胰腺炎的診斷或?qū)ζ錅?zhǔn)確分類。根據(jù)文獻(xiàn)[10,12]報(bào)道，急性壞死性胰腺炎及其不同亞型主要通過影像檢查或者手術(shù)（包括細(xì)針經(jīng)皮穿刺、經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡或開腹壞死清除術(shù)等）后病理證實(shí)才能確診，后者為有創(chuàng)性，可行性及重復(fù)性差，而影像檢查雖然無法定性診斷急性壞死性胰腺炎，但可直觀評價(jià)急性壞死性胰腺炎特征，確定其亞型及累及范圍，成為診斷急性壞死性胰腺炎及評價(jià)其并發(fā)癥的主要臨床手段[4，13]。由于各項(xiàng)研究的參與者自身的主觀差異，導(dǎo)致EXPN病人確診及分類結(jié)果也有所不同。部分病人胰周壞死積聚并不局限于胰周，可延伸至鄰近器官的周圍[14-16]，但不同文獻(xiàn)對壞死延伸部位定義不同。其中Rana等[15]提出，當(dāng)EXPN累及結(jié)腸旁溝或盆腔時(shí)，則為廣泛性EXPN；而 Koutroumpakis等[10]對胰周間隙、腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜、胃脾韌帶、肝十二指腸/肝胃韌帶、右腎前/后間隙、左腎前/后間隙共7個(gè)部位做定量分析，同時(shí)記錄壞死積聚累及的最大橫徑，如最大橫徑＞5 cm或累及部位超過3個(gè)即定義為廣泛性EXPN。

2 EXPN的發(fā)病率

EXPN在臨床上并不少見，且在2012亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)中，急性壞死性胰腺炎3個(gè)亞型中混合壞死型占比最高，約為75%；其次是僅胰周壞死型，約占20%；僅胰腺壞死型僅約為5%[2-4]。Rana等[15]研究中，EXPN病人在急性壞死性胰腺炎所占比例為25%，在所有AP中占比約22.5%。Koutroumpakis等[10]對EXPN預(yù)后進(jìn)行研究，EXPN病人約占AP的11%，約占急性壞死性胰腺炎的19%。Sakorafas等[8]報(bào)道EXPN病人約占急性壞死性胰腺炎的19%。Wang等[17]研究中EXPN病人約占急性壞死性胰腺炎的15%。然而也有一些研究者[14]報(bào)道，EXPN約占AP的20%，占急性壞死性胰腺炎的50%左右。來自Dutch多中心的急性壞死性胰腺炎病人大樣本量研究[12]中，EXPN占急性壞死性胰腺炎的近一半（約為49%）。Singh等[18]研究中由于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎所占比例較大，EXPN占所有AP比例約為6.3%，而占急性壞死性胰腺炎比例約為29%。這可能是由于各個(gè)研究團(tuán)隊(duì)對胰周壞死的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同以及研究人員之間的主觀差異所致[19]，且研究方向與目的不同，病人納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)不同，所致急性壞死性胰腺炎及EXPN所占比例高低不等，故建立EXPN診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)是臨床及影像科的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

3 EXPN的病理生理

AP是由于酶原的不適當(dāng)活化和胰腺腺泡細(xì)胞的自身胰酶的不斷激活所引起的一種急性炎癥過程[3,20]。壞死性胰腺炎被認(rèn)為是AP缺血性并發(fā)癥，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是由于胰酶分泌過多導(dǎo)致胰腺本身及周圍組織缺血缺氧進(jìn)而發(fā)生壞死[3]。EXPN是急性壞死性胰腺炎的一種亞型，出現(xiàn)在沒有任何可檢測到的胰腺實(shí)質(zhì)壞死的情況下，其可能是由于胰酶的滲漏導(dǎo)致了胰周脂肪/組織壞死[14,20]。而胰周脂肪發(fā)生壞死時(shí)又可釋放脂肪因子進(jìn)入血液。以往有研究發(fā)現(xiàn)急性間質(zhì)水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎之間脂肪細(xì)胞因子leptin的濃度有顯著差異[21]，從而肯定脂肪因子在急性壞死性胰腺炎中的作用。2007—2011年相繼有文獻(xiàn)[22-24]報(bào)道血液中一些脂肪細(xì)胞因子（resistin、vistafin和leptin等）在血液中的濃度可預(yù)測AP嚴(yán)重程度，并與胰周壞死，甚至與胰周壞死聚積累及范圍、死亡率呈正相關(guān)，且在體內(nèi)脂肪組織中具有特異性。同時(shí)還得出一個(gè)結(jié)論：血清中adiponectin、leptin及resistin這 3個(gè)細(xì)胞因子指標(biāo)中，resistin濃度與EXPN累及范圍關(guān)系最緊密。而Karpavicius等[25]研究發(fā)現(xiàn)，AP中脂肪細(xì)胞因子的預(yù)后預(yù)測價(jià)值是有限的，僅僅resistin能夠預(yù)測AP嚴(yán)重程度。以上研究表明，胰酶滲漏所致胰周脂肪壞死可能是EXPN的基本發(fā)病機(jī)制之一，并在EXPN演變中有著重要影響作用，但其確切機(jī)制仍不清楚。

4 EXPN的影像表現(xiàn)

目前主要依靠影像檢查對急性壞死性胰腺炎及其并發(fā)癥進(jìn)行診斷和評價(jià)，增強(qiáng)CT仍然是診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[4,26-27]。但是CT檢查對早期診斷EXPN是非常困難的，因?yàn)槠溆跋裆喜荒苤苯语@示是否存在胰周灌注，且在胰周壞死發(fā)病1周內(nèi)，由于胰周脂肪細(xì)胞毒性水腫，部分脂肪壞死程度較輕，可與急性間質(zhì)水腫性胰腺炎胰周液體積聚影像表現(xiàn)相似，從而低估病人臨床病情，故判斷胰周是否壞死應(yīng)在疾病發(fā)生1周后，此時(shí)胰周脂肪/組織壞死明顯，CT影像上出現(xiàn)明顯差異[2,4,8]。而MRI檢查對早期胰周壞死診斷及胰周積聚成分性質(zhì)評價(jià)有較大優(yōu)勢[4,13,28]。且有文獻(xiàn)[12,29]報(bào)道，若病人在疾病發(fā)生第2周行影像檢查發(fā)現(xiàn)仍有胰周液體積聚，則在多數(shù)情況下，胰周或多或少有脂肪壞死存在。影像學(xué)對于發(fā)病1周后的壞死性胰腺炎，病人胰腺或胰周壞死的演變、胰周累及范圍的評估及臨床評價(jià)至關(guān)重要，該時(shí)期的影像表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[30-33]。

4.1 CT表現(xiàn) EXPN在CT上表現(xiàn)為胰周出現(xiàn)不均質(zhì)的非液體成分，不僅限于脂肪浸潤，即胰周高低混雜密度影，增強(qiáng)掃描其內(nèi)壞死物無強(qiáng)化，而胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，未見局限或彌散壞死征象。胰周壞死積聚內(nèi)可見單個(gè)或數(shù)個(gè)直徑約幾毫米的脂肪密度影（脂泡影），提示胰周脂肪壞死形成[34]（圖1）。有時(shí)胰周壞死積聚并不局限于胰周，雙側(cè)腎周間隙、網(wǎng)膜囊、胃脾間隙、肝胃間隙、結(jié)腸旁溝等都可能形成積液（圖2）。CT也對感染性病灶較敏感，當(dāng)胰周壞死出現(xiàn)感染時(shí)，CT表現(xiàn)為其內(nèi)出現(xiàn)氣泡影或液氣平。4周后，部分胰周壞死聚積形成包裹性壞死（walled-off necrosis,WON），在CT上表現(xiàn)為不均勻的水樣密度，其內(nèi)可見非液體成分，呈稍低或稍高密度，周圍可見明顯環(huán)形強(qiáng)化的壁。

圖1 病人女，44歲，僅胰周壞死性胰腺炎伴胰周壞死性積聚。A圖 上腹痛2 d后上腹部CT增強(qiáng)掃描靜脈期顯示胰腺強(qiáng)化均勻（*），胰腺周圍大片狀液體密度影，水樣密度較均勻，其內(nèi)可見數(shù)個(gè)小圓形脂肪密度影（脂泡影）（白箭），提示胰周脂肪壞死。B圖 治療6 d后，CT增強(qiáng)掃描靜脈期示胰腺周圍不均質(zhì)高低混雜密度影，內(nèi)見稍低密度壞死組織影，胰腺未見確切壞死（*）。C圖 治療2周后，CT增強(qiáng)掃描靜脈期見胰腺周圍液體有所吸收減少，呈現(xiàn)包裹趨勢，周圍隱約可見強(qiáng)化的壁（白箭）。

4.2 MRI表現(xiàn) 盡管增強(qiáng)CT對胰周壞死積聚中非液體成分顯示尚佳，但MRI檢查，特別是抑脂T2WI對早期判斷胰周壞死及胰周積聚成分有較好的敏感性（圖3），且MRI檢查沒有電離輻射，故成為孕婦、小孩及需要多次腹部相關(guān)檢查病人的首選[4,13]。EXPN在MRI上表現(xiàn)為胰周不均勻信號(hào)液體積聚，抑脂T1WI上表現(xiàn)為低、等、高不同信號(hào)，其內(nèi)可見斑片狀稍低、等、稍高信號(hào)（提示壞死組織），胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)普遍降低；在抑脂T2WI上表現(xiàn)為條片狀液體高信號(hào)影中見云絮狀、斑片狀、點(diǎn)結(jié)狀稍低信號(hào)；有時(shí)可見單個(gè)或數(shù)個(gè)直徑約幾毫米的脂泡影積聚在胰周，提示胰周脂肪壞死形成；增強(qiáng)掃描胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度可普遍減低，但強(qiáng)化尚均勻，未見無強(qiáng)化壞死區(qū)，而胰周壞死組織無強(qiáng)化（圖4）。胰周壞死發(fā)生感染時(shí)，其內(nèi)可見氣泡影或液氣平。有文獻(xiàn)[35]報(bào)道，在高b值擴(kuò)散加權(quán)成像上胰周積聚呈高信號(hào)時(shí)，可提示胰周感染。4周后，部分胰周壞死積聚未能完全吸收而局限包裹形成WON，抑脂T2WI上表現(xiàn)為由環(huán)形壁包裹的非均勻液體，其內(nèi)可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀稍低信號(hào)影 （提示壞死組織），在抑脂T1WI上呈稍低、等、稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。WON環(huán)狀壁在抑脂T1WI上多呈稍低、等信號(hào)，少數(shù)呈稍高信號(hào)，在抑脂T2WI上呈稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)狀壁呈中-輕度強(qiáng)化[13，34]。

5 EXPN的預(yù)后

大量研究發(fā)現(xiàn)，EXPN病人的臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后優(yōu)于僅胰腺壞死及混合壞死病人，而比急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人嚴(yán)重。而Rana等[15]報(bào)道，EXPN病人發(fā)生持續(xù)性器官衰竭及死亡的概率基本等同于胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）病人，但后者仍較前者臨床病情嚴(yán)重；與急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人比較，EXPN病人死亡率明顯增高。另外，胰周壞死累及范圍也有重要臨床意義，但不同研究對EXPN的診斷及定義胰周累及范圍標(biāo)準(zhǔn)不同，因此臨床預(yù)后結(jié)局也不相同。Koutroumpakis等[10]發(fā)現(xiàn)局限性胰周壞死病人臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后與急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人之間并無明顯差異，而廣泛性胰周壞死病人的臨床病情及預(yù)后則類似于胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）病人；Rana等[15]卻發(fā)現(xiàn)廣泛性胰周壞死病人除了更易發(fā)生胸腹腔積液外，其持續(xù)性器官衰竭、死亡率、干預(yù)治療的需求等與局限性胰周壞死病人大致相同，而兩者的嚴(yán)重程度及預(yù)后均較胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）病人差。也有文獻(xiàn)證實(shí)胰周壞死/液體積聚的體積與臨床嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，如Meyrignac等[36]報(bào)道胰周壞死積聚體積至少達(dá)到100 mL才能預(yù)測急性重癥胰腺炎，且隨著胰周壞死積聚體積增大，病人預(yù)后會(huì)越差。這與Karpavicius等[25]的研究結(jié)果基本一致，胰周壞死體積預(yù)測重癥胰腺炎的臨界值為112.5 mL，而確定是否需要進(jìn)行干預(yù)治療的體積臨界值為433 mL。

圖2 病人女，33歲，腹痛腹脹2 d伴加重1 d入院。A圖 發(fā)病后3 d全腹CT平掃示胰腺明顯腫脹（*），胰腺周圍大片狀液體密度影，液體密度均勻（黑箭）。B、C圖 治療8 d后，CT增強(qiáng)掃描靜脈期顯示胰腺強(qiáng)化均勻（*），胰腺周圍大片狀液體密度影未見明顯吸收，且其內(nèi)可見稍低密度影（提示胰周脂肪壞死）（白箭）。胰周脂肪壞死積聚延伸至雙側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔腸系膜間（黑箭），其內(nèi)見稍低密度影（白箭）。D-F圖 發(fā)病1月余后復(fù)查，快速自旋回波（FSE）T2WI抑脂像上胰腺尾部稍高液體信號(hào)影中可見斑片狀、條絮狀稍低信號(hào)影（白箭）；梯度回波（GRE）T1WI抑脂增強(qiáng)掃描延遲期胰腺強(qiáng)化均勻（*），胰周壞死性積聚演變成WON，周圍可見環(huán)形強(qiáng)化的壁（白箭）。

圖3 病人女，45歲，A圖 發(fā)病2 d FSE T2WI抑脂像示胰腺體尾部周圍可見不均勻液體信號(hào)影，表現(xiàn)為高信號(hào)液體影中見斑片狀稍低信號(hào)影（白箭）。B圖GRET1WI抑脂增強(qiáng)掃描延遲期示胰腺未見確切壞死征象（*）。

圖4 病人男，46歲，上腹痛1 d入院。A圖 入院1 d FSE T2WI抑脂像示胰腺體尾部周圍及脾周斑片狀液體信號(hào)影（黑箭），胰腺顯示信號(hào)均勻。B圖 治療1周后CT增強(qiáng)掃描靜脈期示胰腺強(qiáng)化均勻（*），胰腺體尾部周圍不均勻液體密度影環(huán)繞（白箭），脾周積液基本吸收。C、D圖 治療后20 d復(fù)查，F(xiàn)SE T2WI抑脂像示胰腺體部WON形成（黑箭），其內(nèi)片狀、條帶狀低密度壞死組織影（白箭），WON環(huán)形壁呈稍低信號(hào)；GRET1WI抑脂增強(qiáng)掃描延遲期見WON環(huán)形強(qiáng)化的壁（黑箭）。

6 小結(jié)

EXPN作為急性壞死性胰腺炎的一個(gè)獨(dú)立亞型被廣泛接受，其嚴(yán)重程度介于胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）與急性間質(zhì)水腫型胰腺炎之間。但目前在EXPN診斷上仍存在爭議，特別是早期鑒別EXPN和急性間質(zhì)水腫性胰腺炎胰周液體積聚十分困難，從而容易低估胰周壞死程度，延誤病人病情，故通過影像檢查早期診斷EXPN，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，提高病人預(yù)后是臨床和影像學(xué)上亟需解決的問題。