王東立 秦艷玲

集束治療依從性與ICU患者感染性休克預(yù)后的相關(guān)性研究

王東立 秦艷玲

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者中, 感染性休克是首要的致死性原因, 一般以全身炎癥反應(yīng)(SIRS)和多器官功能衰竭(MODS)為特征, 病死率可高達(dá)30%～70%左右［1］。集束治療是一組針對嚴(yán)重感染和感染性休克的治療方法, 其療效要優(yōu)于單一應(yīng)用的效果［2］,吉林省四平市中心人民醫(yī)院采用集束治療的方法,并通過培訓(xùn)溝通等提高依從性, 觀察預(yù)后指標(biāo), 集束治療達(dá)標(biāo)好, 預(yù)后良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU病房2012.1～2013.6收治的感染性休克患者80例, 男性42例, 女性38 例, 所有患者的診斷符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn), 所有患者分為A、B兩組, A組由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)系統(tǒng)培訓(xùn), 學(xué)習(xí)集中治療指南與共識, 并與患者家屬進(jìn)行溝通、交流, 促使集束治療依從性提高。B組也將日常常規(guī)的抗休克及集束治療, A組和B組患者在年齡性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①全身炎癥反應(yīng)存在：體溫>38℃或<36℃, 心率>90次/min, 呼吸>20次/min或動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109或<4×109。②有明確的感染灶。③收縮壓<90 mmHg或較后來基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg, 經(jīng)液體復(fù)蘇后1 h左右能恢復(fù)或需血管活性藥物維持。④伴有器官組織低灌注。

1.3 提高集束治療依從性 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)對本組醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、講座, 講解集束治療方法、治療標(biāo)準(zhǔn)、意義。對存在問題進(jìn)行整改, 反復(fù)教育培訓(xùn)。同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬溝通, 提高對有創(chuàng)新操作的依從性。

1.4 集束治療方法 按EGDT目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇并達(dá)標(biāo)：①早期目標(biāo)異向治療, 中心靜脈壓(CVP)為8～12 cmH2O, 平均動脈壓(MAP)>65 mmHg, 混合靜脈血氧飽和度(SCVO2)>70% 及尿量≥0.5 ml/(kg?h)。②紅細(xì)胞壓積>30%。③氣道內(nèi)平分壓<30 mmHg。④空腹血糖≤8.0 mmol/L, 餐后2 h血糖≤12.0 mmol/L。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 治療72 h評價(jià)如下指標(biāo)：①血流動力學(xué)穩(wěn)定, 升壓藥物減少或停用。②氧含指數(shù)較EGDT 6 h改善, 呼吸機(jī)參數(shù)下降［3］, 監(jiān)測機(jī)械通氣時(shí)間。③動態(tài)改善, 尿量增加, 進(jìn)行格拉斯哥評分。④休克糾正時(shí)間, MODS發(fā)生率以及病死率, 住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 集束治療依從性 培訓(xùn)后A組早期目標(biāo)導(dǎo)向治療達(dá)標(biāo)率較B組明顯提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間 A組患者休克時(shí)間及住院時(shí)間均較B組縮短, 見表2。

2.3 MODS發(fā)生率和病死率 A組患者M(jìn)ODS發(fā)生率與死亡率較B組比較均下降, 見表3。

表1 A、B兩組集束治療的依從性

表2 A、B兩組患者的休克糾正時(shí)間及住院時(shí)間(±s)

表2 A、B兩組患者的休克糾正時(shí)間及住院時(shí)間(±s)

項(xiàng)目 A組 B組 t值 P值休克糾正時(shí)間(h) 20.15±7.36 48.53±10.49 3.193 0.001住院時(shí)間(d) 16.8±7.5 24.8±7.8 4.165 0.015

表3 集束治療MODS發(fā)生率及病死率

3 討論

2004年頒布的國際嚴(yán)重感染和感染性休克診療指南, 明確指出根據(jù)循證醫(yī)學(xué)、依據(jù)臨床可行的治療進(jìn)行集束治療［4］。集束治療強(qiáng)調(diào)整體和聯(lián)合, 是一組針對嚴(yán)重感染和感染性休克的治療方法。但在臨床實(shí)踐中, 由于患者第一初診有事, 其他科室或急診室的醫(yī)生信心和執(zhí)行力不足, 與患者家屬溝通不暢, 從而限制集束治療的有效完成。在該研究中, A組患者一旦符合診斷標(biāo)準(zhǔn), 立即進(jìn)行集束治療計(jì)劃。馬上開始規(guī)定治療, 包括以容量復(fù)蘇、控制感染調(diào)節(jié)血糖等為一體的“早期復(fù)蘇”, 以早期糾正血流動力異常, 改善器官組織灌流, 防止感染性休克向MODS發(fā)展。集束治療需要臨床醫(yī)師聯(lián)合應(yīng)用其治療效果與集束治療的依從性有很大的相關(guān)性。2005年英國前瞻性雙中心研究表明, 嚴(yán)重感染和感染性休克患者101例納入研究, 早期6 h集束化治療復(fù)蘇目標(biāo)組可使病死率49%下降至23%, 因此, 集束治療顯著改善了感染性休克的預(yù)后, 帷幕的小樣本研究治療也提高, 通過培訓(xùn)、溝通加強(qiáng)后, 提高集束治療達(dá)標(biāo)率和依從性, 并進(jìn)一步改善了休克患者的血流動力學(xué)、機(jī)械通氣參數(shù), 縮短了休克糾正時(shí)間和住院時(shí)間, 評價(jià)了病死率, 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異非常明顯。

目前對集束治療依從性關(guān)聯(lián)的原因主要有：①認(rèn)知程度不夠：醫(yī)務(wù)人員自己的思維定勢和行為習(xí)慣；EGDT是按照膿毒性休克的病理生理學(xué)指定的, 只有盡早爭分奪秒糾正其分布異常, 才能從發(fā)病機(jī)制上阻斷向下發(fā)展。②持續(xù)可操作程度, 療效價(jià)格化影響醫(yī)生執(zhí)行信心, 而且要延伸到ICU之外如急診室。③支持治療的質(zhì)量。可信程度和和準(zhǔn)確性影響醫(yī)生接受度, 如CVP和乳酸［5］。

雖然集束治療目前存在不足之處, 但它目前仍是最好的針對重癥感染和感染性休克最有效的治療措施。2009年國家危重癥協(xié)會頒布詢證, 證據(jù)為15022例患者, 集束治療依從性從10.9升至30.1%,病死率由37%下降到30%。因此, 我們在臨床實(shí)踐中需進(jìn)一步提高集束治療的依從程度, 改善感染性休克患者的預(yù)后。

［1］Dellinger RP, Carlet TM, Masur H, etal.Surviving sepsis campaign guidelines for managemenf of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med, 2004,2(3):858-873.

［2］劉大為.嚴(yán)重感染和感染性休克的集束治療策略.中華外科雜志, 2006, 4(17):1178-1180.

［3］周森.提高集束治療依從性對ICU患者感染性休克預(yù)后的影響.宗華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012,22(15):3242-3244.

［4］喻莉, 龍鼎, 許濤, 等.嚴(yán)重感染和感染性休克早期集束化治療臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 20(23):3632-3633.

［5］方強(qiáng), 方雪珍.關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克集束治療的依從性問題.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010,22(19):961-963.

R459.7

A

1674-9308(2013)03-0014-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.03.008

136000 吉林省四平市中心人民醫(yī)院