何佩珊，劉傳波，張可睿，李泉旺，邢姝琴，胡凱文

應(yīng)用“護(hù)場(chǎng)”理論治療乳腺癌潰瘍1例

何佩珊，劉傳波，張可睿，李泉旺，邢姝琴，胡凱文

癌性潰瘍；乳腺癌；“護(hù)場(chǎng)”理論

1 臨床資料

患者女性，77歲。2012年6月因左乳癌3年、破潰半年就診?；颊哂?009年自捫及左乳房結(jié)節(jié)，B超檢查考慮乳癌可能性大，大小約2 cm×2 cm?；颊呔芙^手術(shù)治療，堅(jiān)持于外院口服中藥治療。2013年1月活檢，病理示乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER、PR及Her-2均（-）。由于既往行冠脈搭橋術(shù)，心功能不全，心臟情況不佳，不具備手術(shù)及放化療適應(yīng)證，考慮內(nèi)分泌及靶向治療獲益不大，患者要求繼續(xù)予中藥治療。2013年3月乳癌腫物增大至3 cm×4 cm，乳腺胸廓處皮膚出現(xiàn)破潰，破潰處滲液，周邊紅腫。外院予康復(fù)新液外洗后外敷云南白藥，未見(jiàn)愈合，且面積迅速增大，基底深凹。查體：左乳頭凹陷，左乳上限可見(jiàn)一橢圓形包塊，大小約6 cm×7 cm。腫物最高處皮膚破潰，基底深凹，呈菜花樣，可見(jiàn)膿苔、壞死肉芽、腐肉，傷口極易出血，腐肉難化難脫。滲出量大，滋水淋漓，滲液清稀，伴血腥液滲出。腫塊周圍質(zhì)硬，邊界不清，周圍皮色不變，伴有惡臭（見(jiàn)圖1）。予反復(fù)換藥，抗生素治療未見(jiàn)緩解。局部辨證屬于“陰證”范疇，缺乏“護(hù)場(chǎng)”保護(hù)，容易內(nèi)陷及走黃，纏綿難愈。先用生理鹽水沖洗潰瘍?cè)?，將中藥藥液（花蕊石打粉?0 g、急性子30 g、蓖麻子30 g、干蟾10 g、麝香1 g、穿山甲6 g、皂角刺15 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g，14劑，酒、姜汁調(diào)勻）加熱至37°C，用無(wú)菌紗布浸泡濕敷。紗布變涼更換，重復(fù)2次，覆蓋凡士林油紗2層。潰瘍周圍予中藥（天花粉15 g、姜黃15 g、白芷10 g、赤芍15 g、冰片6 g、硫磺5 g）打粉醋調(diào)外敷，早期每天換藥4次，1周后改為每天換藥2次。囑患者注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。1周后潰瘍滲液變清，滲出通暢，局部無(wú)明顯疼痛，已無(wú)臭味，未見(jiàn)潰瘍面擴(kuò)張及加深。2周后潰瘍中央出現(xiàn)新生肉芽組織，與基底結(jié)合緊密，潰瘍邊界清晰，大小約5 cm× 5 cm，無(wú)明顯滲血，少量滲液，色澄清。仍有乏力、食欲不振等癥狀。繼續(xù)外用中藥外敷，濕敷方中穿山甲加量至12 g，以加強(qiáng)透托之力；加用生黃芪30 g，以托毒外出。3個(gè)月后隨訪，潰瘍面積縮小至3 cm ×3.5 cm，潰瘍變淺，面色粉紅，有新生組織，邊界清晰，無(wú)明顯滲液滲血，無(wú)異味（見(jiàn)圖2）；精神狀況好轉(zhuǎn)，乏力減輕，食欲好轉(zhuǎn)，體重較治療前上升4 kg。參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，潰瘍面縮小75%，屬于顯效(潰瘍面縮?。?0%，超過(guò)1個(gè)月未再增大，滲出、惡臭減少)。

圖1 腫塊周圍質(zhì)硬，邊界不清，周圍皮色不變

圖2 潰瘍變淺，有新生組織，邊界清晰，無(wú)明顯滲液滲血

2 討論

乳腺癌潰瘍因潰瘍面有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、合并感染和出血等因素，且合并全身情況差，免疫力低下，存在局部和全身的低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及循環(huán)障礙，不利于肉芽組織和上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，創(chuàng)面難以愈合。目前盡管乳腺癌的早期診斷有了明顯的提高，但臨床工作中仍遇到一些晚期潰瘍病例，常規(guī)治療方法如清創(chuàng)、抗生素、換藥等，往往不能取得理想的效果。環(huán)磷酰胺、銅綠假單胞菌治療癌性潰瘍有一定的療效，但毒性作用明顯[1-2]。

中醫(yī)認(rèn)為，癌性潰瘍局部具有邊界不清，周圍皮色不變等特點(diǎn)，擴(kuò)大迅速，缺乏“護(hù)場(chǎng)”保護(hù)，容易內(nèi)陷及走黃，擴(kuò)大迅速，纏綿難愈，預(yù)后較差。從腫瘤局部辨證看，該患者為腫瘤引起的破潰，特點(diǎn)為皮色如常，無(wú)紅、腫痛，膿水清稀，邊界不清。從局部發(fā)展看，包塊生長(zhǎng)緩慢，潰后則很難愈合，屬于“陰證”范疇?！白o(hù)場(chǎng)”理論首出《證治準(zhǔn)繩·外科》卷二：“凡生疔瘡，身熱頭疼，手足溫和，飲食如常，疔之四圍赤腫，名曰護(hù)場(chǎng)，可治。凡生疔瘡，眼白睛癡不轉(zhuǎn)，渴欲飲水，內(nèi)熱瘡盛，唇舌青，臥床不能起，五心腫，頭暈眼花，氣粗食不進(jìn)，脈伏譫語(yǔ)惡心，腹痛冷汗出，手足冷，滑泄無(wú)度，疔之四圍無(wú)赤腫，名曰不護(hù)場(chǎng)，不可治?！碧岢觥氨孀o(hù)場(chǎng)”的理論，應(yīng)用于判斷疾病預(yù)后。目前認(rèn)為，護(hù)場(chǎng)為瘡瘍正邪交爭(zhēng)中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴(kuò)散而形成的局部作腫范圍。“護(hù)”是指一種自身的防衛(wèi)體系，“場(chǎng)”是指自身防衛(wèi)體系在局部所形成的防御范圍，護(hù)場(chǎng)的形成實(shí)際上是對(duì)外邪進(jìn)行圍困，在疾病四周形成一個(gè)防御性屏障，調(diào)動(dòng)體內(nèi)正氣集聚，使“邪”喪失擴(kuò)散侵襲機(jī)體的機(jī)會(huì)，并使其在正邪交爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，進(jìn)而被消滅的過(guò)程。護(hù)場(chǎng)的存在代表正氣能夠約束邪氣，引申而來(lái)，可以說(shuō)護(hù)場(chǎng)具備一定限制腫瘤轉(zhuǎn)移的能力。因此，固護(hù)“護(hù)場(chǎng)”在正邪對(duì)抗中具有至關(guān)重要的意義。我們局部辨證后采用中藥外敷，不僅消腫止痛，進(jìn)而促進(jìn)瘡面護(hù)場(chǎng)的形成，將瘡周腫勢(shì)局限，最終促進(jìn)瘡面的愈合。在潰瘍周圍使用圍藥，截?cái)嗖⌒皞髯儜B(tài)勢(shì)，斷邪去路。破潰處周圍重用圍藥以將潰瘍發(fā)展態(tài)勢(shì)局限，進(jìn)而促進(jìn)瘡面護(hù)場(chǎng)的形成。予天花粉、姜黃、白芷、赤芍、冰片圍藥，中藥為末，“醋調(diào)涂四畔”。潰瘍中央邪毒深陷，基底深凹，腐肉難化難脫，伴有惡臭，予花蕊石、干蟾、急性子、蓖麻子等解毒成膿，促使膿已成者即潰，腐肉易去，新肉易生?；ㄈ锸苁寡癁樗?，解毒消癥，又性能斂血，促進(jìn)生?。患毙宰?、蓖麻子、麝香能托毒外出，芳香化濁；若膿毒較重，可加用大量的金銀花、連翹等清熱解毒；皂角刺、乳香沒(méi)藥等攻堅(jiān)潰膿藥打粉外敷，輔料予酒、姜汁調(diào)勻，芳香化濁，托毒外出，一散一收，一截一拔，使毒有出路，癌性潰瘍的發(fā)展得到局限，最終達(dá)到潰瘍縮小甚至結(jié)痂愈合的目的，可顯著提高患者生存質(zhì)量，提升患者的信心。

[1]王浩,羅以,唐利立.銅綠假單胞菌注射液治療乳腺癌癌性潰瘍的臨床研究[J].中南藥學(xué),2010,8(1):64-66.

[2]王世斌,費(fèi)陽(yáng),譚向龍.新輔助化療對(duì)局部晚期乳腺癌的療效分析[J].感染·炎癥·修復(fù),2008,9(2):101-103.

（收稿：2012-12-10 修回：2013-05-26）

（責(zé)任編輯 林洪生）

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記述要求

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律按GB 3358-1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，采用斜體排印。常用的符號(hào)有：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)x(中位數(shù)仍用M)，(2)標(biāo)準(zhǔn)差用s，(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用sx，(4)t檢驗(yàn)用t，(5)F檢驗(yàn)用F，(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫χ2，(7)相關(guān)系數(shù)用r，(8)自由度用希文小寫υ，(9)概率用P。對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、資料特點(diǎn)和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析；對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的記述不能籠統(tǒng)記錄為SPSS或SAS軟件，而應(yīng)寫明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的具體名稱，如：成組設(shè)計(jì)資料均數(shù)比較的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等，必要時(shí)給出統(tǒng)計(jì)量的具體值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F(xiàn)=12.09等）；在用不等式表示P值時(shí)，一般情況下選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01三種表達(dá)方式，無(wú)須再細(xì)分。當(dāng)涉及到總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95%可信區(qū)間。

R737.9

B

1007-6948(2013)06-0712-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.044

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題資助（2013-JYBZZXS-158）；北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助（2011-CXTD-25）

北京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院東方醫(yī)院腫瘤中心（北京100078）