楊志偉，吳達(dá)豐，魯 亮

雙氯芬酸鈉利多卡因用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛30例

楊志偉，吳達(dá)豐，魯 亮

雙氯芬酸鈉；利多卡因；術(shù)后鎮(zhèn)痛；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)術(shù)后使用非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥，通過抑制前列腺素的釋放[1]，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器增敏，從而產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛作用。2011年5月—2012年1月我們通過觀察使用新型非甾制劑雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液對PPH術(shù)后疼痛的影響，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組 擇期行PPH患者60例，ASA I～I(xiàn)I級，年齡18～57歲，體重45～70 kg。術(shù)前無應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史；近6個(gè)月內(nèi)無消化道潰瘍；心、肺、肝、腎等重要臟器未見異常；凝血功能未見異常；無出血傾向或血液系統(tǒng)疾病病史。擲骰子法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 開放靜脈通道，連接Dash 4000多功能監(jiān)測儀(GE公司，美國)監(jiān)測SpO2、BP及ECG。行L3/ 4硬膜外穿刺向頭側(cè)置管，0.5%羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉阻滯。以3～5 mL·kg-1·h-1速率輸注乳酸鈉林格液，并給予丙泊酚3～8 mL·kg-1·h-1維持鎮(zhèn)靜。觀察組手術(shù)結(jié)束前10 min臀部肌肉注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液2 mL，內(nèi)含雙氯芬酸鈉75 mg，鹽酸利多卡因20 mg（批號(hào)0880148，瑞士美化藥廠，瑞士），對照組常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后2 h(T2)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)分別對患者的疼痛程度用視覺模擬評分VAS（0分表示無痛，＜3分為良好，3～4分基本滿意，＞5分為差，10分表示劇痛)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評價(jià)；用布氏評分法BCS（0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)不痛，深呼吸或咳嗽時(shí)劇痛；2分為平臥安靜時(shí)不痛，深呼吸咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)不痛；4分為翻身咳嗽時(shí)不痛）進(jìn)行舒適評分。當(dāng)VAS評分大于5分，以哌替啶100 mg肌內(nèi)注射，觀察術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分明顯低于對照組(P＜0.05)；觀察組術(shù)后BCS評分明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。觀察組使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)。兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及BCS評分比較（n=30）

表2 兩組患者手術(shù)后追加鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)比較（n=30）

3 討論

手術(shù)作為一種傷害性刺激，會(huì)引起外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，參與激活和調(diào)制傷害性感受器，給機(jī)體帶來痛苦感受[2]。前列腺素作為其中的一類炎癥因子[3]，既可以直接激活傷害性感受器引起疼痛，也可以降低傷害性感受器的感受閾值，促進(jìn)外周敏感化的形成，且可增加感覺神經(jīng)末梢對緩激肽和其他炎癥介質(zhì)的敏感性。

雙氯芬酸鈉是一種非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，既可抑制中樞前列腺素(PGs)的合成也可抑制末梢神經(jīng)的PG合成，從而減弱手術(shù)創(chuàng)傷痛覺[4]。其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化。它對環(huán)氧化酶的2個(gè)異構(gòu)體COX-1和COX-2的作用相近，能促進(jìn)花生四烯酸與三酰甘油結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)游離的花生四烯酸濃度.從而間接抑制白三烯合成[5]。能干預(yù)色氨酸代謝，作用于中樞或外周神經(jīng)的NMDA受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。這與本次研究中，觀察組的VAS評分明顯減低，BCS舒適度度評分明顯增高，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)也明顯減少相符。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)在于滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)沒有呼吸抑制及增加惡心嘔吐等副作用，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性[7]。這與本次研究中術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率沒有明顯差異相一致。雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液作為一種新型復(fù)合制劑，成人每次劑量為1支肌肉注射，每支2 mL內(nèi)含75 mg雙氯芬酸鈉和20 mg利多卡因，其中的利多卡因成分可有效地減少注射點(diǎn)疼痛，減少注射部位組織損傷，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[8]，鎮(zhèn)痛作用在肌肉注射后約10 min起效，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)6～12 h。由于是非阿片類藥物，不產(chǎn)生欣快感和成癮性，同時(shí)避免了口服非甾體類抗炎藥對胃腸道的直接刺激，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

[1]段文志,付會(huì)斌.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后雙氯芬酸鈉緩釋片納肛對鎮(zhèn)痛與減少尿潴留的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35 (5):56-57.

[2]Simone JL,Jorge WA,Horliana AqC,et a1．Comparative analysis of preemptive analgesic effect of dexamethasone and diclofenac fol?lowing third molar surgery[J].Braz Oral Res，2013,27(3):266-271.

[3]Tirault M,Derrode N.The effect of nefopam on morphine overcon?sumption induced by large-dose remifentanil during propofol anes?thesia for major abdominal surgery[J].Anesth Analg，2006，102 (1):110-117.

[4]Takada M，F(xiàn)ukusaki M，Terao Y，et al．Preadministration of flurbi?profen suppresses prostaglandin production and postoperative pain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation[J].J Clin Anesth,2007，19(2)：97-100.

[5]Chung F,Mezei G.Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery[J].Anesth Analg，1999，89(6):1352-1359.

[6]Edwards SR,Mather LE.Diclofenac increases the accumulation of kynurenate following tryptophan pretreatment in the rat:a possible factor contributing to its antihyperalgesic effect[J].Inflammophar?macology，2003，11(3):277-292.

[7]吳新民，岳云，張利平，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（1）：7-10.

[8]刁雨輝，裴云萍，周建平，等.HPLC同時(shí)測定復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液中兩組分的含量[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2003，19(2)：120-121.

（收稿：2013-02-08 修回：2013-07-22）

（責(zé)任編輯 余劍波）

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1007-6948(2013)06-0707-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.040

浙江省杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院麻醉科（杭州 311106）