趙新華，陳春有，鄭 璘，王寶仁，劉 永

臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療顱腦外傷后頸源性頭痛58例

趙新華，陳春有，鄭 璘，王寶仁，劉 永

目的：觀察臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療顱腦外傷后頸源性頭痛的療效。方法：120例顱腦外傷后頸源性頭痛患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組給予頸椎旁神經(jīng)阻滯療法治療（n=62），觀察組采用臭氧聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療（n= 58）。結(jié)果：治療7 d后，觀察組疼痛評(píng)分、頭痛發(fā)作次數(shù)比對(duì)照組均有明顯的降低（P＜0.05），1個(gè)月后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：臭氧聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療顱腦損傷后的頸源性頭痛，近期療效優(yōu)于單一的神經(jīng)阻滯療法。

臭氧；椎旁神經(jīng)阻滯；顱腦外傷；頸源性頭痛；生活質(zhì)量

[5-6]。2008年12月1日—2012年11月31日，我院應(yīng)用臭氧聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療顱腦損傷后頸源性頭痛58例，取得理想的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組共120例，男72例，女48例；年齡19～58歲，平均（48.1±7.3）歲。其中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血41例，腦挫裂傷14例，外傷性硬膜外血腫58例，外傷性硬膜下血腫7例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組（n=58）和對(duì)照組（n=62），兩組患者基本信息見(jiàn)表1。均征得本人及家屬同意，并簽署知情同意書。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。均表現(xiàn)為疼痛持續(xù)性或間歇性發(fā)作，視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分＞3分，間歇性或持續(xù)性頭痛（初起多呈單側(cè)），影響睡眠及頸部正?；顒?dòng)。查體：頸部肌肉緊張，頸2橫突或枕大、枕小、耳大神經(jīng)壓痛明顯，可向同側(cè)頭部放射，引頸試驗(yàn)陽(yáng)性。頭部CT或MRI未發(fā)現(xiàn)異常改變或僅輕度異常。均曾服用各種藥物療效不滿意。兩組年齡、性別及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間均衡可比，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本信息比較（,n）

表1 兩組患者基本信息比較（,n）

組別觀察組對(duì)照組n 58 62年齡（歲）45.7±7.7 46.1±8.2性別（男/女）35/23 37/25病程（月）6.5±1.5 6.6±1.6

1.2 治療方法 觀察組進(jìn)行臭氧聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療。穿刺方法：取仰臥或坐位，在胸鎖乳突肌后緣距乳突下緣1～2 cm、C2橫突處垂直進(jìn)針，觸及橫突。回吸無(wú)血液或腦脊液，注入含2.5 g/L利多卡因、曲安奈德10 mg及生理鹽水的藥液5～10 mL，隨后注入30 μg/mL臭氧5～10 mL。每周1次，3～5次為1個(gè)療程。對(duì)照組采用單純頸椎旁神經(jīng)阻滯法。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪及評(píng)價(jià)時(shí)間為治療前及療程結(jié)束后7天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月。疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛強(qiáng)度，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分

為重度疼痛。觀察治療前和療程期間每周頭痛發(fā)作次數(shù)及頭痛持續(xù)時(shí)間的變化。痊愈：治療后疼痛評(píng)分降低100%；明顯緩解：治療后疼痛評(píng)分降低75%以上；中度緩解：治療后疼痛評(píng)分降低50%～75%；輕度緩解：治療后疼痛評(píng)分降低25%～50%；無(wú)效：治療后疼痛評(píng)分降低25%以下。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)估 采用改良簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷（brief pain questionnaire，BPQ）[7]評(píng)估治療后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)的日?；顒?dòng)干擾參數(shù)、情緒干擾參數(shù)和睡眠干擾參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，正態(tài)分布資料采用()表示。成對(duì)時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組間比較滿足正態(tài)性和方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足方差齊性者，采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 兩組治療后VAS評(píng)分均有降低，觀察組下降更為明顯，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（）

注:與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間段比較，bP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 58 62治療前6.42±1.57 6.57±1.64治療后7 d 1.05±0.69a、b1.92±0.76a治療后1個(gè)月2.35±0.83a2.41±0.94a治療后3個(gè)月3.75±0.92a3.61±0.81a治療后6個(gè)月3.72±1.41a3.85±1.37a

2.2 療效 7 d后，觀察組痊愈或明顯緩解率達(dá)高于對(duì)照組的(χ2=7.136，P=0.008）。1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效評(píng)定的比較（n，%）

2.3 頭痛發(fā)作 治療7 d后，觀察組每周頭痛發(fā)作次數(shù)（Z=-9.550，P=0.000）和持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯降低（Z=-6.775，P=0.000）。1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)估 觀察組7 d后和1個(gè)月的日常生活干擾、情緒干擾和睡眠干擾得分均低于同期對(duì)照組。3個(gè)月和6個(gè)月之后，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表5。

3 討論

腦外傷患者頭痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，一直是神經(jīng)外科和疼痛科醫(yī)生共同關(guān)心的臨床問(wèn)題之一[1-2]。由于創(chuàng)傷后頭痛的機(jī)制不完全清楚，目前尚缺乏針對(duì)性的治療，臨床醫(yī)生常規(guī)按照治療原發(fā)性頭痛的方案治療腦創(chuàng)傷后的頭痛。腦創(chuàng)傷后或意識(shí)恢復(fù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的頭痛，稱為創(chuàng)傷后頭痛。如果頭痛持續(xù)超過(guò)2個(gè)月，則認(rèn)為是慢性頭痛。盡管大多數(shù)創(chuàng)傷后頭痛于損傷后6～12個(gè)月緩解，約18%～33%的患者頭痛持續(xù)超過(guò)1年。如果早期治療，創(chuàng)傷后頭痛不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性頭痛。如果治療不及時(shí)，創(chuàng)傷后頭痛進(jìn)行性加重，形成惡性循環(huán),很難中斷。由于頸椎本身結(jié)構(gòu)的特異性，常受到外力的影響而改變自身的平衡性.特別是顱腦創(chuàng)傷合并揮鞭式損傷時(shí)，頸部的過(guò)伸、過(guò)屈或旋轉(zhuǎn)對(duì)頸神經(jīng)產(chǎn)生壓迫或牽拉,而出現(xiàn)頭痛。顱腦手術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)精細(xì)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中為了充分顯露病變部位,頸部往往過(guò)伸、過(guò)曲或過(guò)度旋轉(zhuǎn)。因此，長(zhǎng)時(shí)間保持頸部固定姿勢(shì)的創(chuàng)傷性顱腦損傷手術(shù),有可能造成頸部組織損傷和頸部肌肉痙攣，產(chǎn)生頸源性頭痛。同時(shí)也不排除外傷對(duì)頸椎直接損傷,造成頸源性頭痛。應(yīng)用含有類固醇激素的消炎鎮(zhèn)痛藥行頸椎旁神經(jīng)阻滯，頭痛癥狀均有明顯緩解，能證實(shí)頸源性頭痛的診斷成立。

表4 兩組患者治療后每周頭痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間的比較

對(duì)于病程較短，疼痛較輕的頸源性頭痛，常規(guī)采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療，同時(shí)配合口服非甾體抗炎藥。目前高位頸椎旁阻滯已經(jīng)成為治療頸源性頭痛的主要手段，特別是在C2橫突穿刺，注射藥液在橫突間溝擴(kuò)散可達(dá)到C1、C3頸神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效理想。臭氧是強(qiáng)氧化劑，具有消炎鎮(zhèn)痛作用。在椎旁注射臭氧后，通過(guò)拮抗炎癥因子的釋放，提高局部氧濃度，誘導(dǎo)抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物等機(jī)制，發(fā)揮抗炎作用。臭氧直接作用于釋放痛性物質(zhì)的神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，并且還能去除外周的氧自由基以鎮(zhèn)痛[8]。

本研究中，所有患者均為輕度腦損傷后出現(xiàn)重度頭痛，反復(fù)輔助檢查未見(jiàn)異常。我們根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查，認(rèn)為符合頸源性頭痛（CEH）的診斷標(biāo)準(zhǔn),均為顱腦損傷后頸源性頭痛。本研究顯示，在治療后7 d，觀察組VAS評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低，證實(shí)臭氧具有較強(qiáng)的消炎鎮(zhèn)效果。臭氧聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛，得到確切的治療效果，并且臨床治愈率高于消炎鎮(zhèn)痛液，這可能與臭氧的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[9]。另外，也不排除臭氧作為一種氣體，其擴(kuò)散范圍和擴(kuò)散速度較液體的消炎鎮(zhèn)痛藥更快。

綜上所述，臭氧聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)于治療急性顱腦損傷后的頸源性頭痛的疼痛程度有顯著的療效，近期療效優(yōu)于單純頸椎旁神經(jīng)阻滯；但遠(yuǎn)期療效與單純頸椎旁阻滯相當(dāng)。

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（收稿：2013-06-26 修回：2013-10-12）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.1

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1007-6948(2013)06-0693-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.031頸源性頭痛是由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的，以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，腦部外傷是常見(jiàn)原因之一[1-2]。臭氧是一種具有消炎鎮(zhèn)痛作用的強(qiáng)氧化劑[3-4]，在椎旁注射臭氧可以氧化局部引起神經(jīng)根水腫的炎癥因子

天津港口醫(yī)院麻醉疼痛科（天津 300456）