卞玉凡,史鎖芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029)

感染后咳嗽(post infectious cough,PIC)是指各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染,在急性期癥狀消失后咳嗽遷延不愈,病程超過(guò)3周的咳嗽。其中以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn),又稱為“感冒后咳嗽”[1]。目前,西醫(yī)治療感染后咳嗽缺乏特效藥物,國(guó)內(nèi)外指南推薦的中樞性鎮(zhèn)咳藥和第一代抗組胺H1受體拮抗劑僅為對(duì)癥治療,且部分患者無(wú)效。中醫(yī)按癥狀及發(fā)病特點(diǎn),認(rèn)為其屬“外感咳嗽”范疇,治療效果頗具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就古今醫(yī)家對(duì)此類咳嗽中醫(yī)辨治思路方面較具代表性的觀點(diǎn)探討如下。

1 從“風(fēng)”論治,兼以治“痰”

《萬(wàn)病回春》指出:“四時(shí)感冒,一切咳嗽發(fā)熱吐痰者,宜發(fā)散風(fēng)邪也?！薄吨T病源候論·咳嗽候》及《備急千金要方·十八》均將“風(fēng)咳”列于10種咳病之首[2]。中醫(yī)認(rèn)為,感冒后大多因風(fēng)邪束肺不解而氣逆上沖,困擾咽喉,而致咽癢不適,咳嗽遷延難愈。故眾多醫(yī)家認(rèn)為百咳皆由風(fēng)作祟。而外邪犯肺,導(dǎo)致肺氣郁閉,肺失宣肅,水道不通,水津不布,停聚為痰飲,痰阻氣逆而咳嗽頻作。故無(wú)論內(nèi)傷、外感,咳者均有涉及痰者,或有形或無(wú)形,痰濁不化則氣逆難降,久咳難止。正如劉河間曾曰:“咳嗽者,治痰為先;治痰者,下氣為上?！敝翁得抑斓は兜は姆ā吩?“冬是風(fēng)寒外來(lái),以藥發(fā)散之后,用半夏逐痰必不再來(lái)。風(fēng)寒,行痰開(kāi)腠理,用二陳湯加麻黃、桔梗、杏仁,逐痰飲,降痰,隨證加藥?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》又曰:“夫欲治咳嗽者,必以治痰為先?！笔枪手瓮飧锌人圆煌铒L(fēng)宣散止咳的同時(shí),亦當(dāng)重視治“痰”。

酈永平[3]由經(jīng)典古方“止嗽散”去白前、百部及“枳桔二陳湯”加減自擬止嗽方。方藥:麻黃、杏仁、甘草 、桔梗 、紫菀 、荊芥 、半夏 、陳皮 、枳殼 、茯苓 、蟬蛻等 。其中“枳桔二陳湯”出自《喉科紫珍集》,取桔梗、甘草、半夏、陳皮、枳殼、茯苓以利咽理氣化痰。新安醫(yī)學(xué)傳人胡國(guó)俊教授認(rèn)為,感染后咳嗽不論寒熱,三拗湯均適用,臨證遇具體情況酌情配伍溫涼藥物即可。此外,胡老還喜用搜風(fēng)蟲(chóng)蟻之品以速達(dá)疏風(fēng)解痙、緩急止咳之效。[4,1]縱觀古書(shū),不乏醫(yī)家如明代劉純等推崇“金沸草散”以祛風(fēng)散寒、降氣化痰用治外感咳嗽。雖“六氣皆可傷肺,風(fēng)寒為主”,但考慮到感冒后咳嗽發(fā)病時(shí)期大多已風(fēng)寒郁熱,而“金沸草散”組方略顯散寒有余,透熱不足,今人借鑒時(shí)可酌加桑菊、薄荷等宣透郁熱之品。

2 從“燥”論治

《丹溪心法》言:“有連咳十?dāng)?shù)不能出痰者,肺燥勝痰濕也?！备腥竞罂人远嘁蛲飧幸?風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等諸邪日久不愈,從而入內(nèi)化熱。風(fēng)易勝濕生燥,熱易傷津化燥,如《本草綱目》曰:“風(fēng)熱拂甚,則血液涸而成燥病?！倍霸飫賱t干”“天氣通于肺”,故燥邪最易耗損肺津,且感染初期多有發(fā)熱,往往已用過(guò)解表退熱藥、清熱解毒藥、抗生素類藥物,更易耗液傷陰,化生內(nèi)燥,從而出現(xiàn)痰少干咳或痰液膠黏難咯等癥。

吳鞠通《溫病條辨》說(shuō):“感燥而咳者,桑菊飲主之。”后世醫(yī)家多以“桑杏湯”為主方,如李風(fēng)森教授自擬桑杏止嗽飲,即是在桑杏湯的基礎(chǔ)上加減而成。方中桑葉質(zhì)輕性寒,清肺金熱邪,杏仁、枇杷葉降肺氣止咳,紫菀、百部潤(rùn)肺下氣,新久咳嗽皆可用,荊芥疏風(fēng)透邪,浙貝母利咽化痰,僵蠶祛風(fēng)解痙,沙參養(yǎng)陰、潤(rùn)肺生津,甘草調(diào)和諸藥培土生金。諸藥配伍,使燥邪得潤(rùn),咳嗽得止[5]。

3 從“肝”論治

感染后咳嗽?？梢?jiàn)呈痙攣性嗆咳,干咳陣陣,痰少難咯,咳甚小溲自遺。對(duì)此類咳嗽的描述大概以高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分凶顬樾蜗?“咳嗽俗名曰嗆,連咳不已,謂之頓嗆。頓嗆者,一氣連嗆二三十聲,少者十?dāng)?shù)聲,嗆則頭傾胸曲,甚者手足拘攣,痰從口出,涕泣相隨,從膺胸而下應(yīng)于少腹?！比绱藛芸让黠@異于風(fēng)熱犯表或燥邪傷陰證,若用一般疏風(fēng)宣肺治法,恐難以奏效。從《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門(mén)》不難究其病因:“肝風(fēng)妄動(dòng),旋擾不息,致嗆無(wú)平期。”尤在涇云:“干咳無(wú)痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也。”大多醫(yī)家認(rèn)為,肺肝兩臟須金木互制,氣機(jī)才可升降如常。若因肝失疏泄,氣機(jī)阻滯或肝氣亢旺,木亢侮金,均可致肺之宣發(fā)肅降失常,肺氣上逆而咳[6]。再者肝經(jīng)循行,“其支者,復(fù)從肝別貫隔,上注于肺”。若肝失疏泄,郁久化火,火熱循肝經(jīng)上逆于肺,則亦可使肺失肅降而作咳。治療多以瀉白散、黛蛤散清肝瀉火方或柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝行氣方為主,同時(shí)也可佐以女貞子、當(dāng)歸、生地黃、白芍等養(yǎng)肝陰以柔肝急。

高士宗則認(rèn)為:“周身八萬(wàn)四千毛竅,太陽(yáng)膀胱之氣應(yīng)之,以合于肺。毛竅之內(nèi),即有絡(luò)脈之血,胞中血海之血應(yīng)之,以合于肝;若毛竅受寒,致胞血凝澀,其血不能澹滲于皮毛絡(luò)脈之間,氣不煦而血不濡,則患頓嗆?！庇盟幰陨兄?和絡(luò)脈之血,如香附、紅花、川芎、歸、芍之類為主。

4 從“脾腎”論治

感染后咳嗽本屬外感咳嗽,治本當(dāng)以疏風(fēng)化痰為主。但據(jù)臨證觀察,多數(shù)患者表證已解,惟咳嗽綿延日久。從《內(nèi)經(jīng)》見(jiàn):“久咳不已,則三焦受之,而脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也。”《明醫(yī)雜著》咳嗽篇曰:“若風(fēng)寒外感,形氣病氣俱實(shí)者,宜用麻黃之類,所謂從表而入自表而出;若形氣病氣俱虛者,宜補(bǔ)其元?dú)?而佐以解表之藥。若專于解表,則肺氣益虛,腠理益疏,外邪乘虛易入,而其病愈難治矣。若病日久,或誤服表散之劑,以致元?dú)馓摱皻鈱?shí)者,急宜補(bǔ)脾土為主,則肺金有所養(yǎng)而諸病自愈?！惫蕦?duì)此類患者,不可拘于外感,此因肺氣虛弱,腠理不密,而外邪所感,當(dāng)急補(bǔ)其母,培土生金,使生痰無(wú)源,實(shí)乃治本之法。

外感咳嗽難愈者多為老年人或體虛久病之人。腎為肺子,下元虛敗,陰精枯竭,子病及母,肺必受累。素本下元虛冷,命火衰微,腎督不足之人,易致寒痰內(nèi)凝。胡老常用王洪緒之外科名方“陽(yáng)和湯”溫腎陽(yáng)化痰濁。若為腎陰虧損,精血不足,痰濁內(nèi)伏之人,治當(dāng)滋陰兼化痰以固本,可施金水六君煎靈活化裁[4,2]。

5 結(jié)語(yǔ)

感染后咳嗽雖為肺失宣肅,肺氣上逆所致,但某些復(fù)雜病例不可孤立考慮上文所述之“風(fēng)”“痰”“燥”“肝”“脾腎”,因其病性相輔相成,錯(cuò)綜復(fù)雜,故臨床上當(dāng)認(rèn)其臨床特點(diǎn),遵其病機(jī)演變,知常達(dá)變,充分理解“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”之古訓(xùn),更應(yīng)秉承《內(nèi)經(jīng)》中“天人合一”之觀念,即“重視整體”,不可以偏概全,千篇一律。如清·費(fèi)伯雄所指:“心、肝、脾、腎四經(jīng)各有咳嗽之癥,不過(guò)假途于肺耳!后人不明此義,一遇咳嗽,不辨其所以致咳之由,但從肺治,又安怪其效者少,而不效者多耶?”[7]現(xiàn)今中醫(yī)治療思路多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié),但這些經(jīng)驗(yàn)方多缺乏靈活性及針對(duì)性,在強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)應(yīng)注重將致病因素與個(gè)人體質(zhì)相結(jié)合,且各種致病因素在發(fā)病不同階段或節(jié)氣其變化及轉(zhuǎn)歸亦不同。例如“風(fēng)邪”,善行數(shù)變,又易與六淫諸邪相合而為病,可“郁熱”,可“傷肝”,無(wú)一不須細(xì)加鑒別[8]。再者,中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)處方是否還可再優(yōu)化精簡(jiǎn),中藥的服法和療程如何確定會(huì)更加有效、療效更加迅速等問(wèn)題,都是值得我們認(rèn)真思考的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2]簡(jiǎn)曉云.試析感染后咳嗽從“風(fēng)”“痰”“氣”論治[J].中醫(yī)藥通報(bào),2012,11(2):40.

[3]王躍鋒,酈永平.酈永平教授治療感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(7):73.

[4]王勝.胡國(guó)俊辨治感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(1):112-114.

[5]王玲,李風(fēng)森,居來(lái)提·賽買提.桑杏止嗽飲治療感染后咳嗽(風(fēng)燥傷肺)70例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,18(1):30.

[6]林素財(cái),羅燕.淺析咳嗽從肝論治[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(2):142.

[7]林琳.感染后咳嗽的病因病機(jī)和辨治思路[J]江蘇中醫(yī)藥,2008,40(7):14.

[8]南麗娟,張驃.感染后咳嗽的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(8):783.