黃學(xué)象，陳俐

(江西省鄱陽(yáng)湖醫(yī)院泌尿外科，鄱陽(yáng)333100)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及外科醫(yī)師創(chuàng)造性的不斷展現(xiàn)， 單孔腔道腹腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)(1aparoendoscopie single-site surgery，LESS) 技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，使微創(chuàng)外科的發(fā)展再次向前邁進(jìn)了一大步。 目前，單孔腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于泌尿外科腎切除術(shù)、 腎上腺切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎部分切除術(shù)等。 本院自2011 年1 月開(kāi)展單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35 例，男20 例，女15 例;年齡21-73 歲，平均52 歲。 左腎囊腫14 例，右腎囊腫19 例，雙腎囊腫2 例；囊腫位于腎上極5 例，中極13 例，下極17 例；單腎多發(fā)囊腫5 例。 囊腫直徑5-10cm，平均6cm。本組患者中，27 例以腰腹部隱痛不適就診，其余8 例患者無(wú)癥狀，均為體檢時(shí)B 超檢查發(fā)現(xiàn)，病史1 周-10 年。 所有患者均行B超、CT(平掃+增強(qiáng))、IVP 等檢查確診。 術(shù)前排除囊腫與腎集合系統(tǒng)相通。

1.2 方法 全身麻醉，取臍下緣做10mm 橫弧形切口,盲穿法穿刺10mmTrocar,建氣腹。 再于臍右上緣穿刺3mm, 左上緣穿刺5mm Trocar。 分別置入3mm 加長(zhǎng)小抓鉗及5mm 加長(zhǎng)電凝鉤。 參照術(shù)前CT 定位,切開(kāi)結(jié)腸旁溝處的側(cè)腹膜, 依次打開(kāi)腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離并暴露囊腫。 鏡下囊腫呈藍(lán)色，完全暴露后，提起囊壁剪開(kāi)，吸盡囊液，在距腎實(shí)質(zhì)約5mm 處用超聲刀環(huán)形將大部分囊腫壁完整切除, 觀察有無(wú)活動(dòng)性出血， 確認(rèn)止血徹底后，撤出腹腔鏡。 術(shù)畢放置引流自5mm 戳孔引出。

2 結(jié)果

本組35 例腹腔鏡手術(shù)除1 例因患者肥胖，腎囊腫位于左腎上極， 腔鏡顯露困難中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外，其余34 均獲成功。 手術(shù)時(shí)間20-80min，平均40min。 無(wú)輸血病例，未出現(xiàn)腸道及其他臟器損傷，3 例出現(xiàn)局限性皮下氣腫，未作特殊處理，在術(shù)后1-2d 自行吸收。 本組完成 腹腔鏡手術(shù)的35 例術(shù)后均未用止痛劑，術(shù)后12-24h 即可下床活動(dòng)。 術(shù)后第1d 進(jìn)食，第2-3d 拔除引流管，平均住院時(shí)間3-5d，較同期的腰部切口手術(shù)縮短住院時(shí)間5-7d，無(wú)切口感染，胸膜損傷。 隨訪3 個(gè)月，復(fù)查B 超無(wú)復(fù)發(fā)，腰腹部隱痛不適者術(shù)后癥狀消失或減輕。

3 討論

腎囊腫是最常見(jiàn)的良性腫瘤， 以單純性囊腫為最多[1]。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，超聲、CT 等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增加。Loucks 和Mclachlan (1981)用CT 證明40 歲以下腎囊腫發(fā)現(xiàn)率為20%，而60 歲以上約為33%。 當(dāng)囊腫≥5cm，產(chǎn)生壓迫癥狀 或并發(fā)出血、感染、結(jié)石、血尿、高血壓、腫瘤等則需要進(jìn)行治療。

既往的治療方式是開(kāi)放手術(shù)或經(jīng)皮穿刺注入硬化劑治療，但后者治療效果不太可靠，囊腫消失率不足50%，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 前者創(chuàng)傷大，手術(shù)切口長(zhǎng)約10-15cm， 在術(shù)后的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)局部有麻木、蟻行感， 腰部難以承受重體力活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活，手術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，尤其對(duì)于老年患者易導(dǎo)致心腦肺等并發(fā)癥發(fā)生， 而腹腔鏡手術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)患者即可恢復(fù)正常的社會(huì)生活。 因此，外科醫(yī)師不斷探索新的手術(shù)方式，以減少創(chuàng)傷，縮小因手術(shù)帶來(lái)的瘢痕，從而使傷口變得更加美觀。 經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)(naturalorifice tran sluminal endoscopic surgery，N0TES)，采用胃、陰道、直腸等自然通道進(jìn)行手術(shù)， 在完成手術(shù)的同時(shí)不在體表留下傷口，被譽(yù)為“無(wú)創(chuàng)’，手術(shù)，由于器械研發(fā)限制、學(xué)習(xí)曲線艱難以及患者接受程度各異， 這種新型手術(shù)方式難以大范圍開(kāi)展。 在這種情況下，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生， 由于只有一個(gè)切口， 極大地改善了術(shù)后美觀， 因此被各大醫(yī)療中心廣泛采用[2，3]。

LESS 技術(shù)難點(diǎn)：(1)違背了三角分布原則。傳統(tǒng)的腹腔鏡需要腹腔鏡與術(shù)者左右手操作孔盡可能地分布成倒置的等邊三角形，即“三角分布原則”。而單孔腹腔鏡的器械操作違反了這個(gè)重要的原則，現(xiàn)為所謂的“筷子效應(yīng)”。 (2)暴露不佳。 良好的暴露對(duì)于手術(shù)的重要性不言而喻， 即使在傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)操作中， 周?chē)K器的干擾也往往會(huì)影響術(shù)野暴露。 而真正意義上的單孔腹腔鏡不能增加額外的套管， 這使得單孔腹腔鏡的操作視野更加不盡人意，對(duì)于術(shù)者是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。 (3)器械碰撞干擾。 器械的碰撞干擾是單孔腹腔鏡操作中的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。 所有器械需通過(guò)單一通道必然造成擁擠現(xiàn)象， 這導(dǎo)致器械的相互碰撞在患者的體內(nèi)和體外均容易發(fā)生。(4)體形的限制。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中， 術(shù)者能夠根據(jù)病人的體形調(diào)整套管的位置。 如行腎臟手術(shù)時(shí)， 如果病人較高或較胖時(shí)，常將套管的位置上移或偏腹直肌外緣。 而經(jīng)臍單孔手術(shù)的通道位置相對(duì)固定，遇到此類(lèi)病人時(shí)，視野過(guò)遠(yuǎn)，操作難度加大。 (5)囊腫位置。 囊腫位于腎上極或腎背側(cè)時(shí)，尤其患者肥胖者，經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療腎囊腫手術(shù)難度相對(duì)較大， 初學(xué)者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇經(jīng)臍入路。

總之， 我們認(rèn)為單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有損傷小、 出血少、更美觀，并發(fā)癥少、恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短、治療徹底等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用，可為開(kāi)展泌尿外科其他腹腔鏡手術(shù)提供幫助。

[1]吳階平,馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.1995.229.

[2]陳建豐,韓子華.經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)75 例分析[J].江西醫(yī)藥,2007(11)：1000-1001.

[3]李海軍,游建平,劉道亮,等.腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)并同時(shí)膽囊切除臨床體會(huì)[J].江西醫(yī)藥,2006(5)：280-281.