張和林，羅滿生，雍鐵山，譚洪育，黃凌敏

(江西萍鄉(xiāng)湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科，萍鄉(xiāng) 337000)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，隨著外科技術(shù)水平的提高，根治性胃癌D2手術(shù)的規(guī)范和普及，全胃切除術(shù)后合理的消化道重建方式的選擇以及在根治胃癌基礎(chǔ)上如何提高病人的生活質(zhì)量已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。全胃切除術(shù)后消化道重建方式繁多，迄今為止尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我院自2004年1月至2009年12月對60例胃癌病人行全胃切除術(shù)，其中48例行雙Braun吻合+縮窄法重建消化道，經(jīng)過臨床隨訪6-24個(gè)月，并與其他手術(shù)方法的12例病人相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男36例，女24例；年齡35-78歲，平均年齡56歲。胃底賁門癌30例，胃體癌18例，胃竇癌累及胃體6例，全胃癌5例，殘胃癌1例；根據(jù)1997年UICC胃癌TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例；組織學(xué)分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌15例，中-低分化腺癌14例，低分化腺癌15，黏液腺癌3例，未分化癌3例，印戒細(xì)胞癌2例。本組病例均行胃鏡檢查及病理檢查確診。術(shù)前常規(guī)行上消化道鋇餐及上腹部CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 本組病例48例采用雙Braun吻合+縮窄法重建消化道；12例采用Roux-Y消化道重建。雙Braun吻合+縮窄法：全胃切除后距屈氏韌帶45cm處空腸上提，使用國產(chǎn)一次性吻合器行食管空腸端側(cè)吻合，距該吻合口下方5-10cm處作輸入袢空腸與輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口寬度為10cm(第一個(gè)Braun吻合口)；在該吻合口下方5-10cm處，再作輸入袢空腸與輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口寬度3-5cm(第二個(gè)Braun吻合口)，并用7#絲線緊貼第二個(gè)吻合口上方的輸入袢空腸結(jié)扎，同時(shí)在結(jié)扎處空腸上下方作漿肌層縫合一周，局部造成套疊樣腸袢(縮窄法)，縮窄腔以通過中號(hào)血管鉗尖端大小為宜。防止結(jié)扎線過松或過緊，目的是發(fā)揮抗反流作用(圖1)。

圖1 雙Braun吻合+縮窄法

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量 (1)VISICK分級 (Visick Grade)Ⅰ級：優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術(shù)后營養(yǎng)良好；Ⅱ級：良，偶有輕微不適及上腹部飽脹，腹瀉或輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制；Ⅲ級：中，有輕度傾倒綜合征，反流性食管炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持正常生活；Ⅳ級：差，有輕-重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或復(fù)發(fā)，不能正常工作生活，多需再次手術(shù)。(2)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) (PNI)。計(jì)算公式：PNI=10×ALB+0.005×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，ALB:血清白蛋白(g/dl)，評價(jià)：優(yōu)良：PNI>45；中等：PNI 40-45；差：PNI<40。 (3)Spitzer評分[2]通過問卷隨訪方式，按照Spitzer[1]等和臺(tái)灣吳秋文，改良的特別癥狀評分方式，對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

1.3.2 血液營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) (1)血紅蛋白(HB)；(2)血清白蛋白(ALB)。

1.3.3 上消化道鋇餐 通過立位和臥位在30min，60min，120min內(nèi)觀察鋇劑有無反流。

1.3.4 胃鏡復(fù)查 6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)查胃鏡觀察吻合口有無炎癥及膽汁反流。

2 結(jié)果

本組48例采用雙Braun吻合+縮窄法消化道重建的患者，手術(shù)順利，術(shù)中無死亡病例;術(shù)后無吻合口瘺；術(shù)后4-5d流質(zhì)飲食，10d半流飲食，2周后可以軟食。術(shù)后無明顯腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉，便秘等不適，3個(gè)月后恢復(fù)正常飲食。3例病人因腫瘤轉(zhuǎn)移未進(jìn)行隨訪，45例經(jīng)過6-24個(gè)月隨訪，單餐飲食可達(dá)100-150g，無傾倒綜合征及低血糖反應(yīng)，體重增加。Visick分級：一級 35例，二級10例。Spitzer評分基本為優(yōu)良。PNI指數(shù)優(yōu)良者42例，中等3例，貧血及低蛋白基本恢復(fù)正常。上消化道鋇餐未見反流；6-12個(gè)月胃鏡復(fù)查無反流性食管炎及吻合口炎癥。

3 討論

胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建主要分3類：(1)食管空腸各種袢式吻合。(2)Roux-en-y法及其變法。(3)各種代胃術(shù)[3]。理想的消化道重建應(yīng)滿足以下條件：(1)保持食物通過十二指腸;(2)貯胃儲(chǔ)袋有貯存作用及較好的消化吸收功能;(3)較少或不發(fā)生“無胃綜合征”;(4)保持較好的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。(5)手術(shù)安全，簡單。對于術(shù)式選擇，至今難以達(dá)成共識(shí)[4]。目前消化道重建爭論的焦點(diǎn)：(1)食物是否通過十二指腸徑路，通過恢復(fù)消化道的生理連續(xù)性維持食物的正常生理途徑。(2)是否構(gòu)建代胃貯袋，哪一類貯袋重建最符合生理功能。郝希山等[5]雖然將恢復(fù)十二指腸通道的袢式空腸代胃術(shù)(FJI)與mBraunⅠ,mBraunⅡ,mBraunⅢ帶空腸”P”袢的RY及帶空腸“P”袢的JI進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果表明恢復(fù)十二指腸通道有助于消化液及消化道激素的分泌，減少了術(shù)后并發(fā)癥，而且具有較滿意的生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)，但是并沒有進(jìn)一步做更為合理的前瞻性大樣本的隨機(jī)對照研究，使得其結(jié)果的可靠性受到挑戰(zhàn)。另外，在選擇何種消化道重建時(shí)，還需要考慮到術(shù)式盡可能簡單方便，易于操作，這就是為什么不推薦結(jié)腸或回結(jié)腸間置代胃，以及采用較為復(fù)雜的“S”形空腸貯袋。目前大多數(shù)學(xué)者支持使用代胃術(shù)，認(rèn)為使用貯袋代胃術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)顯著減少全胃切除術(shù)后的并發(fā)癥，如膽汁反流，反流性食管炎，傾倒綜合征等;(2)貯袋可使患者很快適應(yīng)無胃狀態(tài)，迅速提供足夠的貯物空間，改善患者攝食能力，增加體重，提高生活質(zhì)量;(3)使食物排空延遲，并推遲了食物的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

以前我院使用Roux-en-y方法重建消化道，但術(shù)后生活質(zhì)量不夠理想。國外有文獻(xiàn)報(bào)道：術(shù)后3年Roux-en-y組傾倒綜合征發(fā)生率為64%，早期飽脹感發(fā)生率86%，而空腸貯袋組分別只有10%和5%，兩者有顯著差異(P<0.05)[6]。國內(nèi)報(bào)道易致Roux-en-y潴留綜合征。

Braun吻合+縮窄法的優(yōu)越性：(1)雙Braun結(jié)構(gòu)使空腸袋的貯袋的容積增大較為有效的控制了胃的梯度排空，延長的食物的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少了傾倒綜合癥的發(fā)生，對維持術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)和癥狀的改善十分有利；(2)縮窄法一方面可直接防止輸入袢膽汁上行反流；同時(shí)由于第二個(gè)Braun吻合口距食管空腸吻合口將近有40cm，加上輸入袢空腸的順蠕動(dòng)作用，可有效減少餐后癥狀及反流性食管炎發(fā)生；(3)由于輸入袢空腸順蠕動(dòng)作用，可使膽汁，十二指腸液等消化液經(jīng)吻合口流入遠(yuǎn)端空腸，增加了食物與消化液的作用機(jī)會(huì)，符合生理重建要求；(4)雙Braun吻合術(shù)不切斷空腸，保持了腸道蠕動(dòng)節(jié)律的連續(xù)性，避免了Roux-en-y潴留綜合癥的發(fā)生，使十二指腸因發(fā)揮其優(yōu)勢節(jié)律，控制全小腸的有序收縮蠕動(dòng)，排空功能恢復(fù)良好，減少了腸道細(xì)菌易位感染機(jī)會(huì)；(5)操作簡單，易于掌握，不需要特殊器械。

總之，全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式繁多，各有利弊，重建方案應(yīng)力求簡單，并遵循個(gè)體化治療原則。我院自2004年以來使用雙Braun吻合+縮窄法行全胃切除術(shù)后消化道重建，與以往對比，結(jié)合臨床隨訪，療效比較滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小，簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種比較理想的全胃切除術(shù)后消化道重建方式。但由于研究病例較少，限于短期觀察，對其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證及在今后臨床工作中有待于探索改進(jìn)。

[1]Sakamotot,Fujimakim,Tazawak.Ileocolon interposition as a substitute.stomach after.total or proximal gastrectomy[J].Ann Surg,1997,226(2):139-45.

[2]Won FlueM,MetzgerJ,HarderF,et al.Interpositional.Graft as gastric replacement after total gastrectomy and distal esophagectomy[J].1997，Arch Sury,1997,132(9):1038-42.

[3]張文范,張蔭昌,陳峻青.胃癌[M].第 2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2001.335-340.

[4]楊明德，薛英威.胃癌全胃切除術(shù)及消化道重建術(shù)的現(xiàn)狀[J].中國腫瘤,2005,14(4):253.

[5]Hao X,Li Q,Yin J.The application of FJI and its compariaon with different alimentaryrecon structions after total gastrectomy for cancer[J].Chinese-German J clin Oncal,2002,1(3):123-125.

[6]全胃切除術(shù)后消化道重建是否需要代胃.國外醫(yī)學(xué)(外科學(xué)分冊),2004,31:107.