喻暉

(江西省九江市湖口縣人民醫(yī)院麻醉科，湖口 332500)

甲狀腺切除是常見(jiàn)的外科手術(shù)之一，術(shù)后切口內(nèi)出血增加患者圍術(shù)期的發(fā)病率和死亡率，減少手術(shù)創(chuàng)面的出血顯得尤為重要。臨床上常通過(guò)提高手術(shù)操作技能、止血藥物及手術(shù)器械[1]等方法減少術(shù)后切口的出血。尖吻蝮蛇血凝酶(haemocoagulase agkistrodon，HCA)是一種從尖吻蝮蛇毒液中提取分離出的蛇毒類(lèi)凝血酶,具有良好的止血作用，不良反應(yīng)輕[2]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)尖吻蝮蛇血凝酶在甲狀腺切除手術(shù)中臨床應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道，本研究擬觀(guān)察尖吻蝮蛇血凝酶在甲狀腺切除手術(shù)中臨床應(yīng)用的安全性及止血作用的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年10月-2012年9月在我院行甲狀腺切除手術(shù)的患者40例，男8例，女32例，年齡18-60歲，身高150-171cm，體質(zhì)量43-71kg，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例，甲狀腺腺瘤14例，橋本氏甲狀腺炎3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本藥品成分過(guò)敏患者；有血栓病史或凝血功能異?；颊?；妊娠哺乳期婦女；肝腎功能異?；颊?；周?chē)芗膊〖靶难芗膊』颊?。本研究?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：尖吻蝮蛇雪凝酶組(J組)和對(duì)照組(C組)，每組20例。

1.2 方法 J組患者在術(shù)前15min靜脈注射尖吻蝮蛇雪凝酶1U(北京康辰藥業(yè)有限公司，批號(hào):20080633)，C組患者在術(shù)前15min靜脈注射等量生理鹽水。兩組患者均在全身麻醉下施行甲狀腺單側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，術(shù)后甲狀腺窩均擺放引流管1條，24h后拔除并記錄引流袋內(nèi)的引流量。兩組患者均由同1位醫(yī)生實(shí)施甲狀腺切除手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)采用干紗布稱(chēng)重法[3]觀(guān)察兩組患者術(shù)中(手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束)出血量及記錄術(shù)后6h、24h內(nèi)的出血量。(2)記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后24h 凝血功能 (PT、TT、APTT、FIB)、 血常規(guī)(WBC、RBC、Hb、PLT)。(3)觀(guān)察患者并發(fā)癥(過(guò)敏反應(yīng)、靜脈血栓)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

J、C兩組患者的一般資料及手術(shù)時(shí)間相比較無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。J組患者術(shù)中及術(shù)后6h、12h出血量較C組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表 2)。J、C 兩組凝血功能、血常規(guī)及并發(fā)癥相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。(見(jiàn)表 3-4)

3 討論

甲狀腺術(shù)后切口內(nèi)出血是一種少見(jiàn)但十分危急的并發(fā)癥，是引起甲狀腺術(shù)后窒息最常見(jiàn)原因，減少手術(shù)創(chuàng)面的出血對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥顯得尤為重要。盡管手術(shù)技巧的完善和新型手術(shù)器具的使用，能夠顯著降低術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面及未完全閉合的一些微小血管，在血壓波動(dòng)等因素作用下，仍有繼續(xù)出血的可能。術(shù)中合理的應(yīng)用止血藥物既能起到滿(mǎn)意的止血效果減少創(chuàng)面的滲血，又不增加術(shù)后微小血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

人體內(nèi)正常的血液凝固過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，包括內(nèi)源性和外源性2種凝血途徑，但最后均在凝血酶的作用下，水解纖維蛋白原(A、a、B、β、γ)2形成纖維蛋白單體(a、β、γ)2而凝血[4]。尖吻蝮蛇血凝酶是一種從國(guó)內(nèi)尖吻蝮蛇中提取的具有凝血酶樣活性的蛋白酶，其可在血管破損處間接促進(jìn)凝血酶生成，同時(shí)能使纖維蛋白原α亞基裂解出粵肽后，產(chǎn)生纖維蛋白單體，并聚合成纖維蛋白多聚體[5]，纖維蛋白多聚體相互交聯(lián)，聚合成纖維蛋白絲，交織成網(wǎng)，網(wǎng)羅血細(xì)胞覆蓋在血小板血栓及其附近，從而加固血小板血栓，起到止血作用。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間的比較()

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間的比較()

注：與J組比較，*P>0.05。

組別 n 男 女 年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時(shí)(min)性別(n)J C 202053151745.9±5.049.8±5.1*159.1±13.4155.2±13.8*54.1±5.751.8±5.3*52.8±5.855.5±5.6*

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后6 h、24 h內(nèi)出血量的比較(,ml)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后6 h、24 h內(nèi)出血量的比較(,ml)

注：與 J組比較，*P<0.05。

組別 n 術(shù)中 術(shù)后6h 術(shù)后24h J C 202050.3±5.860.5±6.5*15.5±1.626.2±2.8*19.3±2.330.1±3.5*

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h凝血功能的比較()

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h凝血功能的比較()

注：與 J組比較，*P>0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)J C 202010.7±0.811.7±0.710.3±0.610.8±0.626.9±3.127.2±3.425.1±3.225.9±2.913.6±1.514.0±1.314.5±1.414.2±1.43.2±0.43.1±0.32.8±0.32.8±0.2

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血常規(guī)的比較()

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血常規(guī)的比較()

注：與 J組比較，*P>0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后24h WBC(×109/L) RBC(×1012/L) HGB(g/L) PLT(×109/L)J C 20206.3±1.86.1±1.77.1±1.97.3±2.04.1±0.73.9±0.63.7±0.53.7±0.6121.2±12.1123.6±12.5115.4±12.5118±11.9220.8±28.4213.5±27.1218.5±27.9205.1±26.1

本研究結(jié)果顯示，J組術(shù)中及術(shù)后6、24h的出血量較C組明顯的減少。盡管J、C兩組間及其術(shù)前與術(shù)后的血常規(guī)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但這可能與清晨空腹血液樣本采集時(shí)血液濃縮有關(guān)。朱明煒[6]研究，尖吻蝮蛇血凝酶在正常血管內(nèi)沒(méi)有血小板聚集作用，不存在血小板黏附，也不會(huì)釋放PF3，因此不會(huì)激活凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，且其誘導(dǎo)形成的血漿凝塊能在尿素溶液中逐漸溶解消失，說(shuō)明尖吻蝮蛇凝血酶不能誘導(dǎo)ⅩⅢ因子的產(chǎn)生，不易引起體內(nèi)的血栓形成。本研究結(jié)果也顯示，J組患者術(shù)后凝血功能與術(shù)前及C組相比較也無(wú)明顯的差異，術(shù)后也未出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。趙慧[7]報(bào)道曾有患者使用尖吻蝮蛇凝血酶出現(xiàn)過(guò)敏性休克事件，但是在本研究過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

綜上所述，尖吻蝮蛇凝血酶可安全有效的應(yīng)用于甲狀腺切除手術(shù)。

[1]龍淼云,黎洪浩,王培順,等.鉗式超聲刀輔助與傳統(tǒng)方式(電刀)甲狀腺切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的比較研究 [J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(5):331-332.

[2]鄭穎,沈居仁,張富強(qiáng).尖吻蝮蛇血凝酶N末端序列測(cè)定及其止血活性分析[J].中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,39:365-367.

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[5]呂慧敏,李長(zhǎng)齡,董金嬋,等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用機(jī)制的研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2008，16(4)：883-885.

[6]朱明煒,曹金鐸,祝學(xué)光,等.人凝血酶在手術(shù)中止血作用的隨機(jī)對(duì)照和多中心臨床研究[J].中華普通外科雜志，2004，19：553-555.

[7]趙慧.注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克1例[J].中國(guó)藥物警戒,2012,9(5):320-320.