程鋼戈，周巖，張暉，黃永安，董連強，馬宏偉，張寶國

近年來隨著重型顱腦損傷﹑高血壓腦出血﹑顱內(nèi)巨大血腫﹑大面積腦梗死﹑腦腫脹等開顱術中越來越多地采用標準大骨瓣減壓術[1-2]，術后額顳頂巨大顱骨缺損明顯增多。傳統(tǒng)的顱骨修補術需在術中手工塑形鈦板，費時費力，手術時間長，美容效果差[3]?？哲娍傖t(yī)院神經(jīng)外科2006年11月以來對20例額顳頂巨大顱骨缺損患者實施數(shù)字化預制鈦網(wǎng)成形修補顱骨缺損，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2006年11月－2012年5月對20例額顳頂巨大顱骨缺損患者施行數(shù)字化預制鈦網(wǎng)成形顱骨缺損修補術，其中男13例，女7例，年齡18～58歲，平均39歲，缺損大小7.0cm×9.0cm～11.5cm×14.0cm，平均8.5cm×12.0cm。于去骨瓣術后6個月～1年行修補手術。

1.2 鈦網(wǎng)制作 修復材料包括美國Medtronic公司生產(chǎn)的鈦板及配套螺絲﹑鈦網(wǎng)(厚0.6mm)。所有患者均行頭顱螺旋CT掃描，進行全顱骨數(shù)字化三維成像，根據(jù)對稱性原理描繪出缺損顱骨的形態(tài)和幾何尺寸，基于重建頭顱模型設計修復體，進行模擬配裝，確保修復體外形美觀，邊緣與骨缺損貼合良好，然后采用快速成型技術制作修復體的實物模型，比照實物模型采用漸進成型技術，壓制出邊緣略大于(1.0～1.5cm)缺損尺寸的鈦網(wǎng)，剪邊后得到最后的修復體，標記好額﹑顳﹑頂方向。消毒備用。

1.3 手術時機 一般于顱骨缺損后6個月～1年，顱骨缺損部位壓力已恢復至正常或接近正常，局部皮膚愈合良好時進行修補手術。如有腦積水，可先行腦室分流術，待顱壓下降后再行修補手術。

1.4 手術方法 采用全麻手術，按原切口切開頭皮直達顱骨，顯露骨窗邊緣，缺損位于顳肌部位時，以耳前部顳骨為基底，在顳肌下潛行分離顳肌與硬膜，直至暴露顱底顳骨缺損邊緣1.0～1.5cm，翻開皮瓣﹑顳肌。術中采用低輸出功率的電刀分離皮瓣﹑顳肌，既可止血又能保持術野清晰，便于分離，不易切破假性硬膜。如發(fā)生硬膜破裂應及時嚴密縫合，勿使腦脊液外流，必要時用生物膠封堵漏口。沿骨缺損邊緣剝離骨膜，將預制的成型鈦板按事先標記好的部位與額﹑顳﹑頂部顱骨嚴密貼合。術中基本不做修剪，用2～3針將硬膜懸吊于鈦板。15～20個鈦釘固定鈦板邊緣于顱骨上，皮瓣下常規(guī)放置引流，術后48h拔除。術后常規(guī)抗感染3～5d。1.5 隨訪 所有患者均門診隨訪，隨訪時間1～6年。觀察頭顱外觀﹑切口愈合情況，有無鈦板翹起，有無癲癇發(fā)作，神經(jīng)功能狀態(tài)并復查頭顱CT。

2 結 果

20例患者術后均無感染﹑無癲癇發(fā)作，手術時間較傳統(tǒng)手工塑形縮短1～2h。術后鈦板牢固，頭皮無壓痛﹑卡壓感。與手工塑形相比，頭部正側面觀察外形美觀﹑對稱，神經(jīng)功能與術前基本相同，頭顱CT復查：顱內(nèi)無出血﹑梗死，與術前相同。隨訪結果，外形美觀對稱，無鈦板邊緣翹起，切口愈合好，無癲癇發(fā)作，神經(jīng)功能狀態(tài)無明顯變化。頭顱CT：顱內(nèi)無出血﹑梗死及新的軟化灶。

3 討 論

顱骨成型修補術是神經(jīng)外科常見的手術，近年來隨著標準大骨瓣減壓術的應用，術后額顳頂巨大顱骨缺損的患者明顯增多。額顳頂部顱骨缺損造成嚴重畸形，明顯影響美觀，同時大面積顱骨缺損直接影響顱內(nèi)壓的生理平衡，患者常有頭痛﹑頭暈﹑不安﹑恐懼等癥狀[4-5]，且由于局部腦組織缺乏顱骨保護，極易造成新的腦損傷。因此及時修補巨大顱骨缺損十分必要。臨床上通常選擇去骨瓣術后3～6個月病情趨于穩(wěn)定后行顱骨修補術，本組病例均在去骨瓣術后6個月～1年內(nèi)行顱骨修補，因為我們認為6個月后患者神經(jīng)功能恢復已趨穩(wěn)定，此時手術對患者顱內(nèi)情況影響較小。對合并腦積水者，均先行腦室腹腔分流術，2～3周后再行修補術。本組有4例合并腦積水，分流后癥狀進一步改善，修補術中由于腦組織塌陷，分離皮瓣時不易出現(xiàn)假性硬膜的破損。

臨床實踐表明，鈦合金網(wǎng)是一種較為理想的顱骨修補材料，具有良好的生物相容性[6]，但其硬度較高，既往傳統(tǒng)的顱骨修補多采用術中手工反復修剪﹑塑形鈦板的方法，費時費力，且難以達到解剖塑形的美容效果，難以符合生理要求[7]。利用螺旋CT采集顱骨缺損的數(shù)據(jù)，通過計算機軟件完成全顱骨數(shù)字化三維成像，基于重建模型設計修復體，采用快速成型技術制作修復體的實物模型，比照實物模型采用漸進成型技術壓制鈦板，剪邊后得到最后的符合解剖塑形的修復鈦板[8-9]。本研究利用此項技術制作鈦板行顱骨修補術，術中鈦板與顱骨缺損外緣能達到嚴密對合，避免了手工塑形鈦板邊緣翹起而具有張力的缺陷，克服了術中手工塑形費時費力﹑外形不美觀﹑影響生物力學性能等缺點，使顱骨修補達到生理解剖形態(tài)上的成形，特別是使前額﹑眶上緣﹑顳窩處顱骨缺損達到滿意的整形效果，最大限度保證了修補后外形的美觀[10]。此外，由于采用的是鈦板修復，對術后的CT﹑MRI檢查無明顯影響。因而，數(shù)字化成形技術與傳統(tǒng)手工成形相比具有極大的優(yōu)勢[11]。

數(shù)字化成形鈦板的應用避免了術中手工鈦板成形，使手術時間明顯縮短[12]，術中分離額顳部的皮瓣和顳肌時應采用低輸出功率的電刀，其優(yōu)點是既可即刻止血保持術野清晰，又便于分離，可避免切破假性硬膜導致腦脊液漏，也不會使皮瓣過薄。由于絕大多數(shù)去骨瓣減壓患者硬膜并未縫合，在部分區(qū)域腦表面直接與顳肌或頭皮粘連，在額部可沿帽狀腱膜下分離以免傷及腦表面，在顳肌覆蓋區(qū)域用低輸出功率電刀分離直至顯露顳骨邊緣1.0～1.5cm，且殘留薄層于腦表面，若術中不慎切破硬膜應予以嚴密縫合，縫針不要過深，以免傷及腦表面皮質(zhì)動脈，造成嚴重的顱內(nèi)出血，必要時用生物膠封堵以防腦脊液漏，鈦板放置固定后，將游離的顳肌縫合于鈦板上，硬膜懸吊于鈦板上，鈦板下放置引流，術后2～3d拔除，這樣既可減少鈦板下空間，使殘存的血和腦脊液易排出，又有利于硬膜與皮瓣的貼合生長。本組術后無腦脊液漏發(fā)生，無癲癇發(fā)作，復查CT均示腦膜與鈦板貼合良好。

綜上所述，數(shù)字化鈦網(wǎng)修補額顳頂巨大顱骨缺損明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術中手工塑形修補，具有手術時間短，美容效果好，符合生理要求，明顯提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣[13-14]。

[1] Liu WP, Zheng D, Fang WW, et al. Standard decompressive hemicraniectomy for severe traumatic brain injury and massive cerebral infarct: a retrospective analysis of 49 cases[J]. Chin J Clin Neurosurg, 2011, 16(10): 602-604.[劉文鵬, 鄭冬, 方偉武, 等. 標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷和大面積腦梗死(附49例報告)[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011,16(10): 602-604.]

[2] Cheng F. Clininal study on 27 cases treated by standard decompressive hemicraniectomy for massive cerebral infarct[J].Chin J Pract Nerv Dis, 2012, 15(16): 42-43. [程飛. 標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死27例臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 15(16): 42-43.]

[3] Liu HQ, Chen ZX, Liu XJ, et al. Comparison of digital threedimensional reconstructed titanium mesh and manual reconstructed titanium mesh in cranioplasty[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2011, 15(51): 9683-9686.[劉慧權, 陳子祥, 柳興軍, 等. 數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)與傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2011, 15(51):9683-9686.]

[4] Gooch MR, Gin GE, Kenning TJ, et al. Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy: analysis of 62 cases[J]. Neurosurg Focus, 2009, 26(6): E9.

[5] Li G, Wen L, Zhan RY, et al. Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma[J]. Brain Inj, 2008, 22(4): 333-337.

[6] Deng JY, Cao GB, Lu YJ, et al. Selection and evaluation of materials used for cranioplasty[J]. Chin J Neuromed, 2005,4(12): 1268-1270.[鄧景陽, 曹國彬, 陸永建, 等. 顱骨修補材料的選擇及其評價[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志, 2005, 4(12):1268-1270.]

[7] Martin MP, Olson S. Post-operative complications with titanium mesh[J]. J Clin Neurosci, 2009, 16(8): 1080-1081.

[8] Liu ST, Li L, Wei HE, et al. Digital shaped titanium mesh versus manual shaped titanium mesh in cranioplasty of large skull defects[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2008, 12(52): 10289-10292. [劉壽堂, 李連, 韋紅恩, 等. 數(shù)字化塑形與手工塑形鈦網(wǎng)在大面積顱骨缺損修補應用中的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2008, 12(52): 10289-10292.]

[9] Sun A, Mao Y, Xu HZ, et al. Digital 3D reconstruction titanium armor plate in repairing skull defects[J]. Chin J Minim Invasive Neurosurg, 2007, 12(12): 556-557.[孫安, 毛穎, 徐宏治, 等. 數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2007, 12(12): 556-557.]

[10] Zhu QH, Wang HB, Sun HY. Computer-aided designation of individual shaped titanium armor plate in repairing skull defects[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2007, 11(44): 8951-8953. [朱慶華, 王紅斌, 孫紅燕. 計算機輔助技術個性化塑形鈦網(wǎng)用于顱骨修補[J]. 中國組織工程研究與臨床康復,2007, 11(44): 8951-8953.]

[11] Dean D, Min KJ, Bond A. Computer aided design of large-format prefabricated cranial plates[J]. J Craniofac Surg, 2003, 14(6):819-832.

[12] Joffe J, Harris M, Kahugu F, et al. A prospective study of computer-aided design and manufacture of titanium plate for cranioplasty and its clinical outcome[J]. Br J Neurosurg, 1999,13(6): 576-580.

[13] Tan YK, Xu XB, Zhu HB. Application on large cranioplasty of computer – aided design of 3 dimension titanium plate[J].Anhui Med J, 2011, 32(7): 991-992. [譚永康, 許曉波, 朱海波.計算機輔助設計個體化三維塑形鈦網(wǎng)在大面積顱骨缺損中的應用[J]. 安徽醫(yī)學, 2011, 32(7): 991-992.]

[14] Li JS, Sun T, Lu Z, et al. Application on cranioplasty of computer- aided gradually- forming technique[J]. Beijing Med J, 2008,30(4): 202-204. [李京生, 孫濤, 陸崢, 等. 計算機輔助漸進成型技術在顱骨修復術中的應用[J]. 北京醫(yī)學, 2008, 30(4):202-204.]