李明，高旭濱，余潔，黃嵐

未經(jīng)習(xí)服人員快速進(jìn)入高原地區(qū)，可能遭受急性高原反應(yīng)(acute mountain sickness，AMS)甚至更嚴(yán)重的高原肺水腫或腦水腫的困擾[1-3]。AMS是一種主要表現(xiàn)為頭痛﹑疲勞﹑惡心嘔吐﹑睡眠困難等非特異性癥狀的綜合征，其發(fā)生率因進(jìn)入方式﹑到達(dá)高度而不同[4]。目前AMS的診斷主要依賴Lake Louise主觀癥狀量表，臨床醫(yī)生必須排除具有相似癥狀的其他疾病[5]。因此，客觀準(zhǔn)確的評(píng)估對(duì)于通過預(yù)防性用藥﹑合理休息等干預(yù)措施來(lái)減少AMS的影響顯得尤為重要[6]。許多學(xué)者試圖通過監(jiān)測(cè)低氧暴露后的生理變量來(lái)尋找AMS的輔助診斷指標(biāo)，其中血壓﹑心率﹑心輸出量﹑血氧飽和度﹑心率變異等參數(shù)在習(xí)服評(píng)估中的意義較為明顯。本文對(duì)生理參數(shù)與AMS評(píng)估的關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，并對(duì)目前存在的問題及發(fā)展方向進(jìn)行探討。

1 心率、心輸出量與AMS

在對(duì)低氧刺激的應(yīng)答過程中，為補(bǔ)償降低的氧分壓及組織缺氧，機(jī)體心輸出量增加，但隨著機(jī)體對(duì)低氧的習(xí)服，心輸出量逐漸恢復(fù)到基線水平或稍低[7-9]。由于外周阻力增加﹑血容量降低，或者低氧時(shí)心肌自限機(jī)制的存在，使得每搏輸出量呈降低趨勢(shì)，以致在其他低氧適應(yīng)機(jī)制產(chǎn)生之前，心輸出量的維持主要依賴心率的提高[7]。Naeije[10]的研究中，心輸出量增加22%與提升18%的心率相一致正好解釋此觀點(diǎn)。在低氧適應(yīng)過程中，心率﹑心輸出量發(fā)生明顯改變，但這些改變能否用于AMS的評(píng)估仍不明確。有報(bào)道顯示，靜息時(shí)非AMS個(gè)體增加的心輸出量與降低的血氧含量精確匹配，使得運(yùn)輸?shù)浇M織的氧保持不變[10]，但AMS心輸出量的改變與降低的血氧含量之間是否失衡目前未見相關(guān)報(bào)道，利用二者間的匹配關(guān)系評(píng)估AMS需要進(jìn)一步的研究支持。對(duì)于心率，O'Connor等[11]及Wu等[12]的研究表明，心率加快是發(fā)生AMS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值分別為1.4和1.5，AMS的嚴(yán)重程度也與心率相關(guān)。進(jìn)一步研究顯示，在4300m高原暴露時(shí)，心率與Lake Louise評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.3[1]，此外，Roach等[13]及Maggiorini等[14]的研究也表明加快的心率與AMS明顯相關(guān)。盡管如此，心率因易受到多種因素的干擾而存在較大范圍波動(dòng)，單獨(dú)用心率評(píng)估AMS可能存在一定的局限性，相比之下，心率相對(duì)基線的增量可能更加敏感。

2 血壓與AMS

先前的研究已證實(shí)，急性低氧暴露后，由于交感張力增加，除心率加快以外，收縮壓及舒張壓也有所升高，持續(xù)10～21d后逐漸恢復(fù)到基線水平[15-18]。關(guān)于血壓與AMS關(guān)系的報(bào)道不多，加利福尼亞大學(xué)Lanfranchi等[19]的研究顯示，在4559m的高原暴露22h后，發(fā)生AMS者與適應(yīng)者的血壓無(wú)明顯差異，但AMS發(fā)生者的基線收縮壓﹑基線平均動(dòng)脈壓較適應(yīng)者高，且基線平均動(dòng)脈壓與Lake Louise評(píng)分相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.5，而基線舒張壓無(wú)差異。此外，2010年Koehle等[5]的研究提出發(fā)生AMS者的收縮壓及舒張壓相比適應(yīng)者均較高，且舒張壓與Lake Louise評(píng)分明顯相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.317。目前血壓對(duì)于AMS的評(píng)估證據(jù)仍較薄弱且結(jié)果不一致，亟待進(jìn)一步研究證實(shí)二者的相關(guān)性。

3 血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO 2)與AMS

隨著海拔的升高，由于氧分壓下降，SaO2也隨之下降，而降低的SaO2被認(rèn)為與AMS的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)。大量模擬或真實(shí)高原暴露的前瞻性﹑回顧性研究表明，SaO2能夠作為AMS易感及轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子[20]，此外，吸氧能夠預(yù)防AMS的發(fā)生，甚至是AMS治療的主要手段[4]。那么，SaO2能否用于評(píng)估AMS？日本學(xué)者M(jìn)inoru等[21]發(fā)現(xiàn)在5520m急性暴露時(shí)，SaO2與Lake Louise評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為–0.74～–0.89，發(fā)生AMS者的平均SaO2為80%，此值可作為AMS癥狀的早期標(biāo)志。而Koehle等[5]的研究發(fā)現(xiàn)在4380m急性暴露時(shí)，SaO2與Lake Louise評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為–0.295，當(dāng)SaO2≥86%時(shí)，不發(fā)生AMS的可能性為92%，此時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)更多考慮相似表現(xiàn)的其他診斷。此外，還有許多研究支持SaO2與AMS具有明顯的相關(guān)性[1,22-24]。然而，也有研究顯示，SaO2與AMS之間無(wú)明顯的相關(guān)性[11,13]。究其原因，O'Connor等[11]認(rèn)為SaO2與AMS之間的關(guān)系可能受上升速度的影響，緩慢進(jìn)入高原時(shí)，降低的SaO2才與AMS明顯相關(guān)。然而國(guó)內(nèi)的一些研究發(fā)現(xiàn)，通過空運(yùn)或火車快速進(jìn)入高原時(shí)，SaO2與AMS也具有明顯相關(guān)性[12,25-26]。此外，SaO2與AMS之間的關(guān)系可能受SaO2監(jiān)測(cè)時(shí)間的影響。先前的研究證實(shí)在低氧暴露的早期或在進(jìn)入更高海拔前監(jiān)測(cè)，SaO2對(duì)AMS的癥狀具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，然而對(duì)于AMS的輔助診斷，需要在癥狀出現(xiàn)的同時(shí)或者之后監(jiān)測(cè)SaO2，但如果SaO2的監(jiān)測(cè)在AMS癥狀出現(xiàn)后不久，機(jī)體就會(huì)通過某種適應(yīng)機(jī)制糾正先前改變的SaO2，從而掩蓋SaO2在發(fā)生AMS者與適應(yīng)者之間的差異，因此SaO2的監(jiān)測(cè)應(yīng)該在一個(gè)相對(duì)嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行。有報(bào)道提示在高原暴露后24h，癥狀描述的同時(shí)監(jiān)測(cè)SaO2，SaO2與AMS明顯相關(guān)[25]。然而目前關(guān)于監(jiān)測(cè)SaO2的時(shí)間窗仍無(wú)明確界定。SaO2對(duì)于AMS的評(píng)估價(jià)值及其監(jiān)測(cè)時(shí)間窗﹑臨界值的界定還需要大規(guī)模的﹑更為嚴(yán)格的調(diào)查證實(shí)。

4 心率變異性(HVR)與AMS

HRV是一種公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)性心臟自主神經(jīng)活動(dòng)評(píng)估手段，可以通過能譜分析分離并進(jìn)行定量描述，其中低頻(low frequency，HF)被認(rèn)為與心臟交感及副交感活動(dòng)有關(guān)，而高頻(high frequency，HF)代表心臟副交感活動(dòng)，低頻與高頻的比值可作為評(píng)估自主神經(jīng)功能平衡的指標(biāo)[5]。研究表明，快速進(jìn)入高原的人群，高頻及低頻均降低，而低頻與高頻的比值升高，提示急性低氧暴露下，心臟副交感活動(dòng)減弱，交感活動(dòng)增強(qiáng)，在習(xí)服過程中存在向以交感張力占優(yōu)勢(shì)的轉(zhuǎn)變[27-28]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在4850m的模擬高度暴露8～12h，發(fā)生AMS者與習(xí)服良好者相比具有更高的低頻與高頻比值，表現(xiàn)為更強(qiáng)的心臟交感活動(dòng)[22]。然而，Lanfranchi等[19]的研究卻得到相反的結(jié)論，在4559m的高原暴露22h，發(fā)生AMS者低頻與高頻的比值降低，表現(xiàn)為低下的交感活性。此外，Koehle等[5]的研究顯示，在4380m暴露超過8～12h后，低頻與高頻比值和AMS之間沒有明顯的相關(guān)性。HRV與AMS的關(guān)系存在截然不同的研究結(jié)果，是由于模擬高度與真實(shí)環(huán)境的差異所導(dǎo)致，還是由于監(jiān)測(cè)時(shí)間的不同，低氧刺激下，AMS患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)本身存在一個(gè)連續(xù)調(diào)節(jié)的過程，在低氧暴露的早期表現(xiàn)為交感張力的增加，隨后下降，目前仍不明確，亟待一個(gè)連續(xù)觀察的研究進(jìn)一步闡明二者之間的關(guān)系并確定HRV對(duì)AMS評(píng)估的價(jià)值。

5 腦血流參數(shù)與AMS

平原世居人群暴露于高原時(shí)，常遭受急性高原病的中樞癥狀——頭痛的困擾，然而高原頭痛的病理生理機(jī)制仍不清楚[29]。當(dāng)急性暴露于低張性缺氧環(huán)境時(shí)，機(jī)體將啟動(dòng)一些特別的適應(yīng)性改變，其中血流動(dòng)力學(xué)方面，血液可部分地增加或恢復(fù)氧攝取能力，優(yōu)化分配不同組織的血氧灌注。研究發(fā)現(xiàn)，在高原暴露的最初24h，腦血流(cerebral blood flow，CBF)明顯增加[30-31]。有證據(jù)表明，血流動(dòng)力學(xué)適應(yīng)性改變導(dǎo)致腦血流量在毛細(xì)血管水平增加是毛細(xì)血管過度灌注或血管源性腦水腫所致AMS或高原腦水腫的危險(xiǎn)因素[32-33]。然而由于在高原現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)存在技術(shù)難題，只可能在大血管水平檢測(cè)CBF。研究發(fā)現(xiàn)，乙酰唑胺可使大腦中動(dòng)脈流速降低11%，從而改善大腦的血流動(dòng)力學(xué)，然而改善的程度卻不能解釋AMS癥狀的減少(約70%)，這似乎可以從側(cè)面證明AMS并非由大腦局部血流和氧合的調(diào)節(jié)改變所致，而更多的是由毛細(xì)血管水平的改變所致[29-30]。換言之，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈流速等大血管腦血流參數(shù)不能用于評(píng)估急性高原病。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，生理參數(shù)用于AMS的輔助診斷具有很好的前景，但距離實(shí)際應(yīng)用還有距離。首先，生理參數(shù)與AMS的關(guān)系尚不完全明確，存在一些矛盾的結(jié)論，究其原因，可能是模擬低氧與真實(shí)暴露的差異﹑暴露時(shí)間及高度的差異所致，或者低氧適應(yīng)過程中心血管本身存在一個(gè)連續(xù)變化的調(diào)節(jié)過程，監(jiān)測(cè)時(shí)間的差異也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的不同，亟待一個(gè)連續(xù)完善的研究證實(shí)二者的關(guān)系及界定評(píng)估臨界值。其次，低氧適應(yīng)過程涉及多個(gè)系統(tǒng)的同時(shí)或相繼調(diào)節(jié)且可能存在相互影響，因此，單個(gè)參數(shù)對(duì)于AMS的評(píng)估具有一定的局限性，聯(lián)合多個(gè)參數(shù)建立評(píng)估系統(tǒng)可能更敏感有效。

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