楊怡卓，李亞里，宋磊，孟元光，劉慧，李立安，閆志風(fēng)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，其中輸卵管妊娠最常見(jiàn)，其次是宮頸妊娠﹑闊韌帶妊娠﹑卵巢妊娠與腹腔妊娠等。腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊類(lèi)型，非常罕見(jiàn)[1-3]。解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科成功救治腹膜后異位妊娠患者1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者34歲，因“停經(jīng)52d，下腹痛16h”于2012年7月7日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年5月16日。于入院前1d無(wú)明顯誘因突然下腹部持續(xù)性鈍痛，放散至右腰部，并伴頭暈﹑乏力﹑口渴等癥狀。自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。否認(rèn)跌倒和外傷史。孕2產(chǎn)0，人工流產(chǎn)1次。急診綠色通道以“異位妊娠？失血性休克”收入院。體格檢查：血壓70/35mmHg，脈搏140次/min，面色蒼白，表情痛苦，神志尚清，查體基本合作，腹部隆起，有壓痛﹑反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音(－)，右腎區(qū)叩擊痛。婦科檢查：陰道見(jiàn)少量血性分泌物，宮頸舉痛，子宮及雙附件區(qū)均有壓痛，觸診不滿(mǎn)意。血常規(guī)示：血紅蛋白65g/L，白細(xì)胞22.67×109/L，中性粒細(xì)胞0.928。血HCG 6803U/L。床旁超聲提示：子宮大小約4.9cm×4.1cm×4.2cm，內(nèi)膜厚約1.1cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊回聲，雙卵巢顯示欠清楚，盆腔內(nèi)可見(jiàn)游離液體，最大深度約2.0cm。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。

1.2 治療過(guò)程 2012年7月7日行剖腹探查術(shù)，手術(shù)用時(shí)10h。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血約300ml，積血稀薄，子宮﹑雙側(cè)卵巢及輸卵管外觀正常，未見(jiàn)妊娠病灶。肝﹑膽﹑胃﹑脾﹑腸管﹑大網(wǎng)膜均未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)后腹膜呈紫藍(lán)色，可見(jiàn)大小約12cm×8cm的后腹膜隆起，邊界不清，有波動(dòng)感，張力較高，考慮腹膜后大量積血。術(shù)中CT考慮“腹膜后血腫，腹膜后右腎下極水平有異常變異動(dòng)脈出血”。遂行血管造影，但未能明確血管出血部位。后因腹膜后積血較多，打開(kāi)后腹膜恐止血困難，遂關(guān)腹送返ICU。術(shù)后患者病情危重，每日腹腔大量血性引流液，血HCG持續(xù)在6000U/L左右。于2012年7月10日行二次剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹膜后血腫，且明顯加重，右側(cè)闊韌帶后葉處探查見(jiàn)一微小缺損，約0.5cm×0.3cm，邊緣整齊﹑完整，考慮先天發(fā)育缺損所致。剪開(kāi)后腹膜，清除積血約1300ml。積血中見(jiàn)2cm×2cm大小的機(jī)化組織物，送病理檢查，氬氣刀處理創(chuàng)面滲血，放置引流管并關(guān)腹。

1.3 病理學(xué)檢查 快速冰凍病理示：鏡下見(jiàn)退變的蛻膜樣組織，結(jié)合臨床不除外宮外孕可能。常規(guī)病理結(jié)果示：后腹膜送檢包塊中查見(jiàn)少許退變的絨毛組織。

1.4 最后診斷及術(shù)后隨訪 最后診斷為“腹膜后異位妊娠，失血性休克”。術(shù)后10d血HCG降至正常，隨訪3個(gè)月，患者一般情況好，復(fù)查盆腔超聲及婦科檢查均未見(jiàn)異常，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

2 討 論

2.1 腹膜后異位妊娠的發(fā)病機(jī)制 ①受精卵經(jīng)輸卵管傘端脫落至腹腔，因腹腔腸襻擠壓或后腹膜先天缺損等因素使孕卵在腹膜后種植生長(zhǎng)，破壞和侵蝕其周?chē)难苄纬裳[；②孕卵經(jīng)血管淋巴管停留在腹膜后種植生長(zhǎng)，這可能與婦科惡性腫瘤如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的血性轉(zhuǎn)移和宮頸癌﹑子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移相似[4]。結(jié)合本例，患者右側(cè)闊韌帶后葉先天微小缺損，具備腹膜后妊娠的高危因素，導(dǎo)致游離的受精卵通過(guò)并種植在腹膜后。

2.2 腹膜后異位妊娠的診斷 因臨床表現(xiàn)常不典型，術(shù)前診斷很難，確診必須根據(jù)手術(shù)及病理所見(jiàn)。診斷依據(jù)：①停經(jīng)史；②突然腹痛﹑腰背痛，但無(wú)外傷史；③體征提示內(nèi)出血，下腹部輕壓痛和反跳痛，但移動(dòng)性濁音常為陰性；④血HCG升高；⑤影像學(xué)提示后腹膜腫塊，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，雙側(cè)附件無(wú)明顯腫物，腹腔有少量或無(wú)積液；⑥術(shù)中常發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血，積血中可見(jiàn)妊娠組織。

2.3 后腹膜異位妊娠的治療方式 手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)既可明確診斷，又可清除血腫，但手術(shù)卻十分棘手且危險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施。如處理不當(dāng)，易造成后腹膜大血管損傷﹑不可抑制的大出血﹑感染等[5]。保守治療：適用于病情相對(duì)穩(wěn)定，腹膜后無(wú)活動(dòng)性出血，且血HCG＜2000U/L的患者。此類(lèi)患者應(yīng)用抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的藥物，如MTX和米非司酮，可獲得滿(mǎn)意療效[6-7]。本例患者病情十分危重，腹膜后血腫面積大，且有活動(dòng)性出血，血HCG持續(xù)在6000U/L左右，不適合保守治療，手術(shù)治療效果更佳。

2.4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 因異位妊娠行剖腹探查術(shù)，如術(shù)中腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異位妊娠病灶，而腹膜后有包塊，應(yīng)考慮腹膜后妊娠的可能。對(duì)此例患者的診治提高了我們對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)和了解和對(duì)腹膜后妊娠的警惕性。

[1] Chang YL, Ko PC, Yen CF. Retroperitoneal abdominal pregnancy at left paracolic sulcus[J]. J Minim Invasive Gynecol,2008, 15(6): 660-661.

[2] Iwama H, Tsutsumi S, Igarashi H, et al. A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with previous bilateral salpingectomy[J]. Am J Perinatol, 2008, 25(1): 33-36.

[3] Li YL. Essentials and progress in clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(5): 395-399. [李亞里. 異位妊娠的臨床診治要略及進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 38(5): 395-399.]

[4] Persson J, Reynisson P, M?sb?ck A, et al. Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted laparoscopy with temporary occlusion of the blood supply[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010, 89(6): 835-839.

[5] Bae SU, Kim CN, Kim KH, et al. Laparoscopic treatment of early retroperitoneal abdominal pregnancy implanted on inferior vena cava[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2009, 19(4):e156-e158.

[6] Okorie CO. Retroperitoneal ectopic pregnancy: is there any place for non-surgical treatment with methotrexate[J]? J Obstet Gynaecol Res, 2010, 36(5): 1133-1136.

[7] Zou J, Lu MH, Guan Z, et al. Diagnosis and treatment of 163 patients with ectopic pregnancy in exceptional site[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(5): 404-408. [鄒杰, 魯夢(mèng)寒, 關(guān)錚, 等.163例特殊部位異位妊娠的診治分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013, 38(5): 404-408.]