趙崇智，周仙仕

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

甘溫除大熱機(jī)制及陰火本質(zhì)探討

趙崇智1，周仙仕2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

分析中醫(yī)基礎(chǔ)理論有關(guān)脾胃生理病理的論述，李東垣《脾胃論》和其他有關(guān)陰火的文獻(xiàn)及氣虛發(fā)熱臨床常見的9條陰火發(fā)生機(jī)制,研究補(bǔ)中益氣湯的組成及配伍關(guān)系，針對這些機(jī)制的有效性和覆蓋性，筆者認(rèn)為陰火本質(zhì)就是以脾氣虛損為主要病機(jī)而引起的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的各種虛實夾雜癥候。而甘溫除熱機(jī)制就在于針對陰火脾虛的這一本質(zhì)，同時加減配伍兼顧其他癥因治療從而達(dá)到甘溫除熱的效果。這一看法可能對臨床上針對陰火采用補(bǔ)中益氣湯類甘溫益氣健脾類方劑的應(yīng)用有所啟發(fā)。

甘溫除熱；陰火/中醫(yī)病機(jī)；補(bǔ)中益氣湯；益氣健脾

甘溫除大熱之大法為李東垣所首創(chuàng)，其代表方為補(bǔ)中益氣湯，主要是用來治療陰火證。關(guān)于陰火的發(fā)生機(jī)制，歷代醫(yī)家爭論不休，有言相火上亢，有言氣虛外感，有言陰虛發(fā)熱，有言氣郁化火……。而筆者認(rèn)為，陰火發(fā)生的機(jī)制主要是脾氣虛弱，同時可兼夾各種證候，表現(xiàn)為虛實夾雜，本虛標(biāo)實，以本虛為主。陰火證的類型很多，茲舉臨床上最常見的9條機(jī)制作一探討，雖然此9條發(fā)生機(jī)制各不相同，但總離不開脾氣虛弱這一關(guān)鍵因素。

1 脾虛下陷，伏火內(nèi)生

脾胃同居中焦，乃一身氣機(jī)之樞紐。脾健胃和，納化有常，升降有序，共同完成生化氣血、運(yùn)化水谷、輸布精微于全身的功能，使“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”這一生理機(jī)能得以實現(xiàn)。脾主升清，胃主降濁。胃氣降濁有賴于脾氣的升清。當(dāng)脾虛較甚時，升清無力，則胃降濁亦困難。清氣不升，濁氣不降，或滯于中，或陷于下，郁滯而不升不散，壅滯有余，久之化熱化火?！澳I間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下……作蒸蒸而躁熱?！?《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)

2 脾虛不運(yùn)，氣郁化火

脾胃為人體重要?dú)鈾C(jī)樞紐，“脾虛則氣機(jī)不暢，郁而化火。脾虛氣衰，使調(diào)理氣機(jī)之力愈弱，濁氣留而不運(yùn)，郁結(jié)愈甚，從而化火”[1]?！坝璨∑⑽妇盟?，視聽半失，此陰盛(指陰火盛)乘陽……皆陽氣衰弱不得舒伸，伏匿于陰中耳?！薄镀⑽刚摗ふ{(diào)理脾胃治驗》意思是說脾胃久衰，陽氣不得舒展，郁而化火，陰火上乘清竅，故致“視聽半失”。如果脾虛再進(jìn)食寒冷食物，會導(dǎo)致陽為陰遏，亦可郁而化火。“胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，亦可郁而化火，致身熱如燎，捫之烙手?！?《脾胃論·升陽散火湯》)

3 脾氣虛損，七情化火

七情不順，皆可導(dǎo)致氣郁化火，且火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾氣虛損，則元?dú)獠怀洌獨(dú)獠蛔?，則火邪偏亢。而七情可干擾氣機(jī)，直接損害脾臟，使元?dú)飧鼡p，而火邪更旺。“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元?dú)?。夫陰火熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍。心君不寧，化而為火?；鹫?，七神之賊也。故曰，陰火太盛，經(jīng)營之氣不能頤養(yǎng)于神，乃脈病也……若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。”(《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》)

4 氣虛血少，陽浮而熱

脾氣虛則化生血液不足，血虛則心失于濡養(yǎng)，而致心火亢旺。同時陽氣根于陰血中，血虛則陽無所附，陽浮而發(fā)熱。熱又耗陰傷血，加重血虛。如此反復(fù)，則可發(fā)大熱。“脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛”“脾胃既虛……營血大虧……陰火熾盛，日漸煎熬，血虧氣少。”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)

5 氣虛不固，招致外邪

當(dāng)脾氣虛損時容易感受外邪。所謂“邪之所湊，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)“兩虛相得，乃客其形”(《靈樞·百病始生》)，是因為脾氣虛損，中氣下陷，使上焦空虛，外邪乘虛而入；脾氣虛，則氣血生化無源，衛(wèi)氣亦不盛，衛(wèi)外不固，招致外邪入侵而發(fā)熱?！捌⑽钢畾庀铝?，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！?《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)

6 氣虛中寒，格陽于外

脾氣虛損較甚，則可導(dǎo)致中臟陰寒，中焦陰盛，格陽于外，亦可致發(fā)熱。這就是所謂的里寒外熱，當(dāng)予甘溫之劑，既補(bǔ)其虛，又散其寒，一舉兩得，所謂“熱因熱用”“甚者從之”之法?！胺蚱⑽柑撊酰厣辖怪畾獠蛔?。遇夏天氣熱盛，損傷元?dú)?，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟。遇早晚寒厥，日高之后，陽氣將旺，復(fù)熱如火。乃陰陽氣血俱不足，故或熱厥而陰虛，或寒厥而氣虛?！?《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》)

7 氣損及陽，煩勞則張

“陽氣者，煩勞則張?！?《素問·生氣通天論》)“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱,熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！?《素問·調(diào)經(jīng)論》)煩勞過度(包括勞力過度、勞神過度、房勞過度)時,會引起氣虛，氣虛久致陽虛而出現(xiàn)陽氣“張”的表現(xiàn)。陽氣“張”[2]含義有3：1)過用：體勞耗氣，陽氣過用而出現(xiàn)少氣懶言、四肢困倦、精神疲憊等癥；2)浮越于外：陽氣耗傷，或起居失調(diào)，陽不入陰，體內(nèi)的陽氣則張浮于體表；3)亢盛：由于體內(nèi)陽氣虧耗，陽損及陰，或神勞、房勞耗傷陰液精血后由于陰虛不能制火，體內(nèi)虛陽煎熬津液，出現(xiàn)內(nèi)熱亢盛之癥，火熾則灼傷陰液而更虛。

8 陽損及陰，陰虛生熱

若脾胃氣虛，則陰液化生無源，陰虛而生內(nèi)熱，此為氣虛及陰；同時氣虛日久可發(fā)展為陽虛，陽虛亦可導(dǎo)致陰虛，此為陽損及陰。因為陰陽是互根互用的關(guān)系，所謂“陰在內(nèi)，陽之守也。陽在外，陰之使也。”“孤陰不生，孤陽不長?！?《素問·陰陽應(yīng)象大論》)“為陰火傷其升發(fā)之氣，榮血大傷……血?dú)馓澤佟獪p則心無養(yǎng)，致使心亂而煩……當(dāng)加辛溫甘溫之劑以生陽，陽生則陰長。”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》

9 土不伏火，相火妄動

脾臟運(yùn)化不利，則肝腎陰精俱無所充養(yǎng)。肝腎陰精充足是相火潛于其中而不上僭為患的條件，肝腎陰精一虧，則相火立動。同時脾虛使升發(fā)無力，則脾胃之氣下注于腎。而腎為“水火之宅”，相火為“水中之火”，潛伏其中。“脾胃下流之氣”，屬脾胃至陰之氣，下流于腎，致使腎之水火失之平衡，亦使相火不能潛伏而離位上越。正所謂“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越。”[3]

當(dāng)然，陰火的發(fā)生機(jī)制可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止以上這些，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止上述所說的任何一種那么簡單。事實上，臨床上陰火常伴有多個臟腑、多種機(jī)制同時存在，這也增加了弄清“陰火”發(fā)生實質(zhì)的難度，造成了眾多醫(yī)家只局限于某條機(jī)制而執(zhí)拗于己見。因此，我們必須要以全面、客觀的眼光來看待陰火，才不會陷入認(rèn)識誤區(qū)。 至于具體病例的陰火的發(fā)生究竟會從屬于哪條或哪幾條機(jī)制，主要取決于該病者的體質(zhì)狀況，所處的病程階段，所采用過的治療方法等各種內(nèi)外因素的相互作用。臨床時須仔細(xì)辨證，認(rèn)真分析，合理判斷，才能得出正確的結(jié)論。

縱觀前面9條陰火的發(fā)生機(jī)制我們不難看出，陰火的本質(zhì)在于脾氣虛，由于脾氣虛而產(chǎn)生中氣下陷，濕濁內(nèi)生、易感外邪、陽氣浮張等諸多標(biāo)實癥狀。但其本質(zhì)還是脾氣虛，且以脾虛為主，脾虛故中焦動能不足。從中焦動能[4]的觀點(diǎn)來看，要甘溫除熱就要運(yùn)用甘溫之藥建中氣，運(yùn)樞機(jī)，復(fù)升降，令脾胃氣機(jī)健運(yùn)，升降有序，方能除熱。所以臨床上主要以補(bǔ)中益氣湯來治療陰火。補(bǔ)中益氣湯治療陰火之所以有效，就在于它兼顧到陰火發(fā)生的多種機(jī)制。且看下面補(bǔ)中益氣湯的方解。

黃芪：補(bǔ)中焦脾胃元?dú)?，又補(bǔ)上焦肺之元?dú)?，助肺宣發(fā)衛(wèi)氣充實皮毛腠理，固護(hù)玄府，使自汗止，衛(wèi)表元?dú)獾霉?。黃芪既絕脾胃元?dú)馓撓莼幓鹬?，又?jǐn)喾涡l(wèi)元?dú)馓?，陰火乘虛上犯之路，故為方中君藥，用量最多。炙甘草：補(bǔ)脾胃元?dú)?，又瀉心火，斷陰火乘心犯脾之路；人參：兼補(bǔ)脾胃、心、肺元?dú)?，而重在補(bǔ)心氣、生心血，防氣血兩虧、陰火亢旺，兩藥共助黃芪補(bǔ)元?dú)?，除陰火，為臣藥。白術(shù)：健脾除濕，除脾虛所生之濕濁，利下焦腰臍間氣血，為下陷之清陽回升廓清道路；陳皮：理中上焦因陰陽錯位、清濁相干而停滯的氣機(jī)，使元?dú)馍闲袩o滯礙；當(dāng)歸：和血生血，與參芪配合，陽生陰長，防陰火傷元?dú)庵鬆I血生化乏源致血虛變證。此3藥為佐藥。升麻:引胃中清陽上行，使下陷陰分之脾胃元?dú)馍向v回復(fù)中焦本位，則陰火之源完全斷絕；柴胡:引少陽春升之氣，助胃氣升騰又促脾胃化生元?dú)狻5]芪參草術(shù)均屬甘溫補(bǔ)中要藥，補(bǔ)氣健脾之功顯著，可恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)之功能，為“除胃中熱”用藥之主要部分。升麻、柴胡二藥，借其升發(fā)之氣，振動清陽，與諸甘溫補(bǔ)氣之品相配，扭轉(zhuǎn)中氣下陷之勢。陳皮、當(dāng)歸行氣、活血補(bǔ)血，使全方補(bǔ)而不滯。整首補(bǔ)中益氣湯考慮到陰火的多種機(jī)制，故針對陰火有獨(dú)特的治療功效。

綜上所述，陰火發(fā)生機(jī)制本質(zhì)在于氣虛，氣虛為主，可表現(xiàn)為多種兼夾標(biāo)實證。正如國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[6]所言:“甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發(fā)熱。其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。……關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)。”

[1]曾根.“陰火”即濁氣郁化之火[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(1):3-4.

[2]張秋華.煎厥的病因病機(jī)探析[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1021.

[3]張建偉.鄭欽安“補(bǔ)土伏火”說略[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(1):85.

[4]林榮杰.姜良鐸“從中焦‘動能’不足看甘溫除熱”[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(6):469-472.

[5]傅騫.從陰火的病機(jī)解析補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱之理[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,30(6):596.

[6]鄧鐵濤.鄧鐵濤醫(yī)學(xué)文集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:278.

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A

1003-5699(2013)01-0005-03

2012-10-02)

趙崇智(1990-),男,大學(xué)本科。研究方向:中醫(yī)骨傷科學(xué)。