陳賜慧，花寶金

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053)

·經(jīng)驗傳承·

升降散在腫瘤治療中的應用體會

陳賜慧1，花寶金2*

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053)

升降散是清代醫(yī)家楊栗山所推崇的名方，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜組成，所針對病機為三焦火郁，氣機失暢。后世醫(yī)家除應用于溫病外，針對病機將臨床應用擴展到外感及內傷諸病。腫瘤患者經(jīng)過系列治療均存在不同程度的脾胃升降功能的失調，并且因情志因素多有火郁氣滯。臨證應用升降散取其升降氣機之效，往往能有效地調節(jié)脾胃氣機，理氣開郁，有助于腫瘤的治療及預后。

升降散；腫瘤；升清降濁；開郁理氣

升降散是歷代醫(yī)家所推崇的名方，尤其是楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》收錄此方，認為其是治療瘟病的“總方”。對于升降散的出處，不同的學者有不同的觀點。其中李先行等[1]經(jīng)過考證，認為升降散源自明代龔廷賢《萬病回春》所載的內府仙方，后經(jīng)清代陳良佐更名為陪賑散，再經(jīng)楊栗山二次改名為升降散。而當代名醫(yī)蒲輔周、趙紹琴、薛伯壽等將此方應用于外感熱病及內傷雜病，療效顯著。

1 拆方釋義

升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜6味藥組成。楊栗山的《傷寒瘟疫條辨·醫(yī)方辨》中的原方記載：白僵蠶酒炒、二錢，全蟬蛻去土、一錢，廣姜黃去皮、三分，生川大黃、四錢，研為細末。病輕者，分四次服，每服重一錢八分二厘五毫，用黃酒一盅、蜂蜜五錢，調勻冷服，中病即止。病重者，分三次，病最重者分二次，黃酒及蜂蜜依次加量。

升降散中僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導。君藥僵蠶為蠶蛾科昆蟲家蠶的幼蟲感染白僵菌而致死的干燥體，以“祛風定驚，化痰散結”為主治功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認為其“主小兒驚癇、夜啼，去三蟲，滅黑……。”楊栗山認為“其性屬火，兼土與木……故能辟一切怫郁之邪氣?！币虼丝梢浴皠亠L除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結滯之痰也。”臣藥蟬蛻為蟬科昆蟲黑若蟲羽化時脫落的皮殼，以“疏散風熱，利咽開音，透疹，明目退翳，息風止痙”為主治功效。楊栗山取蟬蛻取類比象之意，認為其“氣寒無毒，味咸且干，為清虛之品……吸風得清陽之真氣，所以能祛風而勝濕；飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒也?！弊羲幗S為姜科植物姜黃的根莖，以“活血行氣，通經(jīng)止痛”為主治功效?！侗静菥V目》認為其能“治風痹臂痛”，并且“兼入脾，兼治氣”。而楊栗山取其“氣味辛苦，大寒無毒，蠻人生啖，喜其祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)建功辟疫，故為佐”。大黃為蓼科植物藥用大黃的干燥根及根莖，以“瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)”為主治功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》認為其能“下瘀血、血閉、寒熱，破瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟?！睏罾跎秸J為“其味苦，大寒無毒，上下通行……苦能瀉火，苦能補虛，一舉而兩得之?！倍懊拙菩源鬅帷?，可“上行頭面，下達足膝，外周毛孔，內通臟腑經(jīng)絡，驅逐邪氣，無處不到?！狈涿蹌t大涼散溫毒而為導。

縱觀6味，其中4味主藥中僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰。一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消。故升降散的奧妙就在于“升降”二字?！端貑枴ち⒅即笳摗分赋觯骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！睔鈾C升降失常則百病叢生，不論是外感濕熱疫毒，還是內傷雜病，均不離氣機失調。升降散本為溫疫而設，其病機總屬三焦火郁，氣機失暢。而臨證只需取其病機，“察證切脈，斟酌得宜，……治病之隨機應變，又不可執(zhí)方耳?！?/p>

后世醫(yī)家臨證運用處方，多以入湯藥為主。其中因酒性辛烈，善行，生濕生熱，蜂蜜味甘，易致痞滿，不利濕熱分散，故多棄此2味。如薛伯壽[2]臨床應用升降散常以片姜黃代替姜黃，以酒大黃代替生大黃。一者減方中藥味之寒性，有利于郁熱的解散，二者原方有酒，用酒大黃有尊原方之義。并且對于熱入營血而見斑疹者，常以焦大黃易酒大黃，外感熱病初起或濕熱內郁、大使不爽者，以炒梔子代替大黃。對于兒童及部分老年患者，主用蜂蜜送服藥。

2 功能主治

升降散被楊栗山譽為“總方”，因此功能主治極多，然而在其著作中論述的主治病癥多以溫病為主?！吧瞪⒅髦螠夭≈须s氣所致，表里三焦大熱，其證不可名狀者，如頭痛眩暈，胸隔脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者，如內燒作渴，上吐下泄身不發(fā)熱者，如憎寒壯熱，如身熱如火，一身關節(jié)酸痛，煩渴引飲，飲水無度者，如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者，頭面猝腫，其大如斗者，如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者，如遍身紅腫，發(fā)塊如瘤者，如斑疹難出，有似丹毒風瘡者，如胸高脅起脹痛……。外證不同，受邪則一，凡未曾服過他藥者，無論十日半月一月，但服此無不輒效。” 目前，該方廣泛應用于臨床各科，如內科方面的心血管、消化、內分泌、感染發(fā)熱性疾病，傳染病、兒科病、皮膚病等[3]。

3 腫瘤治療中的應用

應用中醫(yī)治療腫瘤的患者，多為術后、放化療的患者，或者為腫瘤晚期患者，經(jīng)過一系列的治療，脾胃升降功能多已失調，中焦斡旋失司，并且存在痰、瘀、水飲等病理產(chǎn)物，進一步堵塞三焦水道，從而使氣化功能失調。脾胃居中焦，為全身氣機升降之樞紐。脾主運化，胃主受納，脾宜升則健，胃宜降則和，升降有序，則氣機條暢。《素問·陰陽應象大論》曰:“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生(月真)脹?！币虼?，針對脾胃功能的治療，如吳鞠通所言：“中焦如衡，非平不安?！蔽钢骷{，脾主化，只有“納”與“化”相互配合，才能完成食物向營養(yǎng)物質的轉化。兩者的作用如軸、如樞，氣機周流才能保持正常的運轉。因此，治療當中特別強調升降功能的調整。升降散雖為火郁所設，其核心仍為調整氣機的升降，臨證對于中焦升降失常，兼有火郁的，自可應用升降散。即便火郁之象不明顯，亦可輔以溫中健脾的藥物以避其寒涼，取其升清降濁之效，?？色@效。

另外，腫瘤患者常經(jīng)歷明顯的情緒波動，如《素問·舉痛論》所言：“夫百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……思則氣結。”又如《譫寮集驗方》云：“蓋五積者，因怒憂思七情之氣，以傷五腑，而成病也?！币虼?，情志因素在腫瘤的發(fā)展預后過程中具有非常重要的地位，而情志因素對人體生理功能影響最大的就是氣機失調[4]?；颊呱鏁r間較短，而且生活質量不高。因此腫瘤患者在不同程度上均有悲觀、消極的心理因素，尤其是患有婦科腫瘤的女性，在患病之前或者患病之后均存在相應的心理反應。中醫(yī)學認為，“思則氣結，悲則氣消”。情志因素可以影響氣機的正常運轉，這種氣機的升降失常多以氣滯為主，表現(xiàn)為肝氣郁結。氣滯之后，因氣為血帥，氣行則血行，氣滯血不行而凝，進一步加重積聚的產(chǎn)生。另外，在五臟五行生化中，肝屬木，脾胃屬土，木氣太過則易克土。肝病最先傳之于脾，可導致脾失健運，氣機升降失常，出現(xiàn)肝脾不和的臨床表現(xiàn)，如情緒抑郁或急躁易怒、胸脅脹滿、腹脹腹痛、不欲飲食、泄瀉便溏等。日久肝郁化火，則可見火郁之象，三焦火郁，氣機失調，因此以升降散開郁理氣，則氣暢郁消。同時輔以各種心理治療以緩解情緒波動[5]。

4 病案舉例

馬某,女，63歲。2012年4月底出現(xiàn)持續(xù)咳嗽，當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，2012年6月5日于中國人民解放軍總醫(yī)院行支氣管鏡示：小細胞肺癌。診斷：右肺門小細胞肺癌，縱膈淋巴結轉移，局限期。2012年6月8日起開始化療，方案為依托泊苷+順鉑?；熎陂g患者出現(xiàn)明顯消化道反應。2012年6月13日前來就診。就診時癥見:周身乏力，惡心、嘔吐，納差，偶有咳嗽，咳少量黃白痰，午后胸悶明顯，眠可，二便尚調。舌淡紅，苔膩微黃，脈細滑數(shù)。中醫(yī)辨證：肺脾氣虛，中焦?jié)褡琛Ｖ委熞越∑⒁鏆?、理氣除濕為主。方用：瓜蔞20g，薤白15g，桔梗12g，半夏9g，厚樸16g，生黃芪45g，生白術30g，茯苓20g，青皮、陳皮各6g，前胡12g，黃芩15g，蟬蛻6g，僵蠶12g，姜黃12g，酒大黃12g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，生姜5片，大棗5枚。日1劑，水煎服?；颊咦栽V服藥3劑后，乏力明顯改善，無惡心、嘔吐，胸悶緩解。下一周期化療時繼續(xù)服用上方，患者反應較前明顯減輕。

按:該患者為老年，就診時處于化療期間，周身乏力，肺脾氣虛明顯。胸悶、惡心、嘔吐。結合舌脈，考慮三焦氣機不暢，尤以中焦為主。因此處方以生黃芪、生白術、茯苓健脾益氣，瓜蔞、薤白、桔梗寬胸理氣，青皮、陳皮、半夏理中焦之氣，厚樸導下焦之氣。其中炒谷芽、炒麥芽及生姜、大棗健益脾胃，脾胃調則氣機升降有序。蟬蛻、僵蠶、姜黃、酒大黃組成的升降散組方則升清化濁，起點睛作用，使處方升降有序。

[1]邵雷,張俐敏.升降散源流正誤[J].中醫(yī)學報,2011,26(1):50-52.

[2]劉文軍,薛燕星,胡東鵬.薛伯壽教授應用升降散的臨床經(jīng)驗——薛伯壽繼承蒲氏學術思想臨床應用發(fā)揮[J].中華中醫(yī)藥學刊,2011,29(1):75-77.

[3]郭來,郭天然.升降散臨床運用新進展[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(1):112-113.

[4]莫芳芳,葉海豐,張國霞.《黃帝內經(jīng)》七情學說研究與思考[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(8):614-616.

[5]呂淑琴,趙丹.從《黃帝內經(jīng)》情志致病反思中醫(yī)心理療法[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(8):727-728.

R735.7

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1003-5699(2013)01-0016-03

2012-08-22)

國家科技部“重大新藥創(chuàng)制”專項課題(編號：2010ZX09102-216)

陳賜慧(1984-),男,博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治腫瘤復發(fā)轉移。

*通信作者：花寶金,Tel：(010)88001221,E-mail：huabaojin@sohu.com