楊 欣，李涌健

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 215000；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

·思路與方法·

健脾益氣法對原發(fā)性肝癌免疫微環(huán)境影響的研究

楊 欣1，李涌健2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 215000；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

近年來，學(xué)者提出了腫瘤微環(huán)境這一概念，其中的免疫微環(huán)境作為腫瘤微環(huán)境有機(jī)整體的重要組成部分，其所起的作用也越發(fā)受到重視。肝癌的發(fā)生與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，而健脾益氣藥可以在多個(gè)層面上對免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。以中醫(yī)健脾法為根本大法，配合肝癌腫瘤抗原特異性免疫生物治療，適當(dāng)結(jié)合放化療，可能成為肝癌治療的最有效、最積極的方法。

原發(fā)性肝癌 ；健脾益氣法；免疫微環(huán)境

肝臟作為免疫特惠器官[1-2]具有獨(dú)特的免疫系統(tǒng)，而肝癌患者的免疫功能通常較低下[3]。在中醫(yī)理論中，脾氣虛作為肝癌的根本病機(jī)，貫穿疾病始終。本文將主要探討健脾益氣法對肝癌免疫微環(huán)境的影響。

1 肝癌免疫微環(huán)境

1.1 免疫微環(huán)境的概念 腫瘤微環(huán)境[4]是指腫瘤在其發(fā)生發(fā)展過程中所處的內(nèi)環(huán)境，由腫瘤細(xì)胞本身、間質(zhì)細(xì)胞、微血管、組織液及少量浸潤細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等共同組成。同時(shí)，腫瘤微環(huán)境還是腫瘤免疫效應(yīng)階段的執(zhí)行場所，存在著多種因素參與腫瘤組織與免疫系統(tǒng)的相互作用，包括局部效應(yīng)細(xì)胞功能障礙，抑制性免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞Treg，細(xì)胞因子的免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用,抑制性配體受體反應(yīng)以及腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞代謝活性的負(fù)調(diào)節(jié)等。

1.2 肝癌患者的免疫微環(huán)境狀態(tài) 大量的研究表明，肝癌患者的免疫功能低下。李菊香等[5]報(bào)道，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肝癌患者在手術(shù)前CD3、CD4細(xì)胞數(shù)量明顯減少，CD8細(xì)胞數(shù)目增高，CD4+T/CD8+T比值下降，提示肝癌患者在手術(shù)前細(xì)胞免疫功能低下，這可能是由于肝癌患者體內(nèi)的癌細(xì)胞會(huì)分泌一些體液性或可溶性因子，而這些因子可以誘導(dǎo)CD8細(xì)胞和CD4細(xì)胞發(fā)生異常，最后導(dǎo)致CD4+T/CD8+T比值失衡，說明機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力下降會(huì)導(dǎo)致肝癌的發(fā)生發(fā)展[6]。姜靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者血球蛋白的變化與T細(xì)胞亞群的升降呈反比關(guān)系，這種免疫異常是由于T細(xì)胞亞群的降低,刺激B細(xì)胞分泌增強(qiáng)，從而使體液免疫亢進(jìn)，進(jìn)而產(chǎn)生更多的免疫復(fù)合物對肝臟造成新的損傷。這也可能是免疫紊亂造成肝損傷的又一機(jī)制。同時(shí)，陳中等[8]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，癌旁組織中CD4+T細(xì)胞數(shù)量較癌組織明顯增多，而癌旁組織CD8+T細(xì)胞數(shù)量較癌組織少，且癌旁組織CD4+T/CD8+T比值較癌組織升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果提示，由于肝癌組織局部T淋巴細(xì)胞數(shù)量異常，造成了CD4+T細(xì)胞數(shù)量和CD4+T/CD8+T比值的降低，改變了組織局部免疫微環(huán)境，免疫抑制逐漸加重，免疫監(jiān)視功能[9]減弱,有利于腫瘤細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展、侵襲或轉(zhuǎn)移。尚闖等[10]實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了Treg細(xì)胞在肝癌免疫微環(huán)境中起著免疫負(fù)調(diào)節(jié)的作用。Treg通過誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡，使微環(huán)境中免疫細(xì)胞的數(shù)量減少，導(dǎo)致局部抗腫瘤免疫功能受損，使腫瘤細(xì)胞凋亡水平降低，從而促進(jìn)腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移。由此可見，肝癌患者疾病的發(fā)生和發(fā)展，主要是由于患者免疫功能的抑制所引起的。因此，密切觀察肝癌患者的免疫功能對于分析疾病的發(fā)展、判斷預(yù)后和制定治療方案具有重大意義。

2 健脾益氣法治療肝癌的依據(jù)

2.1 肝癌的病因病機(jī) 肝癌在古代中醫(yī)典籍描述中，類似“臌脹”“積聚”“肝積”等疾病。對其病機(jī)，歷代醫(yī)家對此均有相關(guān)闡述?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”“大抵氣血虧損，復(fù)悲思憂，則脾氣受傷，血液盡耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“內(nèi)傷于憂怒則氣上逆……凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆澀成矣?！薄度数S直指方》云：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里?！庇纱丝梢钥闯觯伟┑陌l(fā)生是由于臟腑失調(diào)、精氣虧虛、氣滯血瘀、痰凝毒聚所導(dǎo)致的。

在肝癌的病機(jī)中，最重要的當(dāng)屬“脾氣虛”[11]。醫(yī)圣張仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！备沃魇栊?，貯藏血液；脾主運(yùn)化，化氣生血，統(tǒng)攝血液。肝脾兩臟對氣血的生化輸布互為調(diào)節(jié)、相輔相成，這是中醫(yī)傳統(tǒng)的臟腑相關(guān)整體觀念的充分體現(xiàn)。李永健等[12]對2 060例肝癌臨床調(diào)查研究顯示，在肝癌各個(gè)分期中,涉及脾的證型出現(xiàn)率占56.2%，而且脾氣虛的出現(xiàn)率一直占領(lǐng)前幾位。由此可見，脾氣虛為根本病機(jī)，貫穿疾病的始終。

2.2 肝癌的臨床表現(xiàn) 肝癌患者常有乏力、納差、肝區(qū)疼痛、腹瀉、惡心嘔吐、消瘦、發(fā)熱、胸腹水、黃疸等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)均可用脾虛來解釋[13-15]。脾虛水濕不運(yùn)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯，升降失常，可見腹?jié)M腹脹，胸脅作痛，惡心嘔吐；脾氣虛弱引起運(yùn)化無權(quán)，水谷精微不得消化吸收，氣血生化乏源，可見食欲減退，腹脹腹瀉，神疲乏力，形體消瘦；脾運(yùn)失健，濕阻中焦，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁溢外，則引起目身發(fā)黃，尿黃，皮膚瘙癢或身熱起伏，汗出而熱不解；脾虛日久，延及肺腎，水液滯留，則見面浮身腫，腹脹如鼓，尿少。

3 健脾益氣中藥對肝癌患者免疫的影響

由于“脾虛”是肝癌病機(jī)中的重中之重，所以健脾法在中醫(yī)治療肝癌的過程中占有重要的地位?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“虛人患積者，必先補(bǔ)其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治……。”通過健脾扶正，增強(qiáng)患者胃納，使得后天氣血生化之源不竭，患者營養(yǎng)充沛，免疫力增強(qiáng)，便可以抵抗癌毒的侵襲，促進(jìn)自身的恢復(fù)。

3.1 健脾益氣復(fù)方的免疫調(diào)節(jié)作用 包淑珍等[16]采用十全大補(bǔ)湯作用于患肝癌的小鼠,發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率和NK細(xì)胞的活性劑中性粒細(xì)胞的吞噬功能均有明顯提高。鄭王巧等[17]發(fā)現(xiàn),經(jīng)5-FU化療的肝癌小鼠采用參芪扶正注射液作用后，治療組小鼠胸腺指數(shù)、脾臟指數(shù)均高于對照組(P<0.05)；治療組小鼠血清IL-2水平顯著高于對照組，而治療組TNF-A低于對照組(P<0.05)。提示參芪扶正注射液可提高肝癌小鼠5-FU化療后的免疫功能,同時(shí)適當(dāng)降低TNF-A水平，減輕因TNF-A升高導(dǎo)致的免疫功能紊亂。臨床上對肝癌化療后免疫功能低下患者可試用參芪扶正注射液進(jìn)行治療。蔣梅[18]對32例中晚期肝癌患者在介入治療后使用健脾益氣中藥治療。經(jīng)治療1個(gè)月后復(fù)查腹部CT結(jié)果評價(jià)療效，其中CR2例，PR22例，NC8例，AFP值陽性的28例中,有23例明顯下降(平均值由術(shù)前480Lg/L降為110Lg/L)。治療前，患者的自然殺傷(NK)細(xì)胞活性、CD3、CD4、CD4/CD8、LBT值均處于低水平狀態(tài)，而在化療栓塞術(shù)后輔以健脾中藥治療,其各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)值有所提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,治療前后結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。程朝相等[19]證明，中藥免疫增強(qiáng)劑(由人參、黃芪、黨參等組成)可使雛雞的胸腺、法氏囊和脾臟等免疫器官的重量明顯增加,各免疫器官不同區(qū)域的T淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞數(shù)也明顯增多。其作用機(jī)制可能與神經(jīng)系統(tǒng)、垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能有關(guān)。曹治云等[20]研究證實(shí)，運(yùn)用健脾益氣復(fù)方(黃芪、靈芝、山藥、女貞子)對于體液免疫中Ig含量影響最大。肝癌患者血清中Ig含量明顯升高被認(rèn)為是機(jī)體免疫反應(yīng)的表現(xiàn)[21]，免疫球蛋白Ig的表達(dá)水平的提高，很可能是患者生存期延長的關(guān)鍵。

3.2 健脾益氣單味藥的免疫調(diào)節(jié)作用 范偉忠等[22]發(fā)現(xiàn),小鼠HAC肝癌的生長可以被薏苡仁油明顯抑制，小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬雞紅細(xì)胞的吞噬率也顯著增加，小鼠NK細(xì)胞活性增強(qiáng)。此現(xiàn)象可以用薏苡仁油可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能和提高機(jī)體的免疫監(jiān)督作用來進(jìn)行解釋。朱瑩等[23]觀察了黃芪注射液對中晚期肝癌病人NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群的影響。結(jié)果顯示,黃芪注射液組病人的NK細(xì)胞活性顯著提高，同時(shí)也提高了T淋巴細(xì)胞亞群的活性，增進(jìn)了網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，即黃芪注射液對原發(fā)性肝癌病人的免疫功能有明顯改善作用。另外，研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖通過刺激NK細(xì)胞和外周血淋巴細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)輔助性T淋巴細(xì)胞的功能，并可促進(jìn)白介素的生成；同時(shí)黃芪多糖也可使胸腺和脾內(nèi)的T淋巴細(xì)胞數(shù)目增加，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖,通過提高機(jī)體免疫發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[24]。葛迎春等[25-26]觀察到，人參皂苷Rh2注射液能提高荷H22瘤小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，增加血清溶血素抗體生成能力,促進(jìn)小鼠脾NK細(xì)胞殺傷活性和IL-2活性。人參多糖還能增加與巨噬細(xì)胞相關(guān)的免疫復(fù)合物的活性，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力并誘導(dǎo)機(jī)體效應(yīng)細(xì)胞白細(xì)胞介素-(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)mRNA的表達(dá)，增強(qiáng)LAK、NK、CTL細(xì)胞的活性，提高機(jī)體抗腫瘤的能力[27]。

4 結(jié)語

肝臟作為免疫特惠器官，具有獨(dú)特的免疫系統(tǒng)并參與機(jī)體局部及整體免疫調(diào)節(jié)。肝癌的發(fā)生發(fā)展與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，免疫系統(tǒng)發(fā)育不全和功能減退容易導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。健脾益氣中藥可以在多個(gè)層面上對免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用?；颊叩拿庖吖δ艿玫礁纳?，就能有效阻止腫瘤的發(fā)生和發(fā)展；同時(shí)也可以減輕化療藥物對患者免疫系統(tǒng)的損害，增加化療藥物敏感性。中醫(yī)堅(jiān)持以健脾為治療的根本大法，配合以肝癌腫瘤抗原特異性免疫生物治療，同時(shí)適當(dāng)結(jié)合放化療手段，也許是今后治療肝癌發(fā)揮最有效作用的積極和長遠(yuǎn)的策略。

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2012-09-23)

楊 欣(1988-),女,碩士研究生。研究方向:肝癌免疫微環(huán)境。