楊麗君，辛效毅，孫士芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

從濕論治糖尿病雙下肢病變

楊麗君，辛效毅*，孫士芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

糖尿病下肢病變，其主要病因病機(jī)在于“濕”，脾虛濕盛為糖尿病雙下肢病變的基本病理特征。飲食肥甘不節(jié),損傷脾胃,脾虛生濕，尤發(fā)于下肢，致濕濁痹阻脈絡(luò)，造成血管內(nèi)皮功能異常，多種炎癥標(biāo)志物異常。濕瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)是糖尿病雙下肢循環(huán)障礙病機(jī)所在。“治濕之法,不利小便非其治也”，而除濕之時(shí),更應(yīng)固其正氣，升清化濕降濁法是防治糖尿病下肢病變的一種有效方法。

濕邪；糖尿病/病因?qū)W；下肢病變/并發(fā)癥；升清化濕降濁法

糖尿病下肢病變包括糖尿病神經(jīng)病變和周圍血管病變，是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥。神經(jīng)病變可使下肢及足部感覺(jué)障礙或失去感覺(jué)，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮。又因血管病變，使下肢及足部缺血，局部組織失去血供，因此容易發(fā)生嚴(yán)重的損傷、潰瘍、壞疽和感染，最后有的需要截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！锻跣窀哚t(yī)案》中載：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢冷如冰?！?/p>

1 重視臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，提出“升清化濕降濁”法

糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病血管病變是西醫(yī)病名。古代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)此沒(méi)有明確的記載，根據(jù)其癥狀及中醫(yī)病證特點(diǎn)本病常常被歷代醫(yī)家分屬于“痹證”“痿證”“脈痹”等范疇?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病可歸屬于消渴病合并痿證、痹證范疇。引起本病的原因很多，其中飲食肥甘不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，痹阻脈絡(luò)是發(fā)生糖尿病下肢病變的常見(jiàn)病因病機(jī)。脈滯肢體失養(yǎng)而手足逆冷麻木，絡(luò)脈不通則痛，不榮則不任，或痿弱不用。《素問(wèn)》云：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生?！薄蹲C治要訣》中說(shuō)：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也?！闭f(shuō)明糖尿病病程過(guò)長(zhǎng)，則脾氣不足，水津運(yùn)化失常，精化為濁，痰濕內(nèi)生[1]，是發(fā)生本病的重要因素。濕分內(nèi)濕、外濕。外濕多由氣候、居住環(huán)境潮濕等外界濕邪所致。內(nèi)濕則是濕從中生，多由脾失健運(yùn)，水濕停聚所致，即所謂“脾虛生濕”。外濕和內(nèi)濕又相互影響，外濕發(fā)病，必傷及脾，內(nèi)濕不化， 又易于感受外濕?！杜R證指南醫(yī)案》言：“粵地潮濕，長(zhǎng)夏涉水，外受之濕下起。”說(shuō)明濕邪的產(chǎn)生有地域性，好發(fā)于下肢。故利濕不僅能夠控制和改善糖尿病癥狀，而且可以使糖尿病并發(fā)癥得以延緩、治愈和康復(fù)。

中醫(yī)就將利濕分為芳香化濕、清熱祛濕、利水滲濕、溫化寒濕、祛風(fēng)勝濕等主要的5大類[2]。糖尿病雙下肢病變從濕論治的理論基礎(chǔ)是建立在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，認(rèn)為人是個(gè)有機(jī)的整體，“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，任何局部的病變都與臟腑、自然環(huán)境相關(guān)?！肮手尾环ㄌ熘o(jì)，不用地之理，則災(zāi)害至矣”。濕可阻遏氣機(jī)，陽(yáng)氣郁閉則血為之瘀滯，瘀不去則反化為水濕。濕有黏滯纏綿、重濁趨下等致病特點(diǎn)。張介賓《類經(jīng)·十四卷·疾病類十三》注：“陽(yáng)受風(fēng)氣，故上先受之。陰受濕氣，故下先受之?！币仓赋鱿轮∽兏资艿綕裥暗睦_。故以祛濕藥配以理氣之品，以求氣化則濕化?；凇笆疃鄴稘瘛?，在多雨潮濕季節(jié)，多用解表芳香化濕藥，避免外濕進(jìn)入人體?！端貑?wèn)·至真要大論》提出：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”濕為陰邪，其勢(shì)流下，淡滲利小便是祛除濕邪的重要方法。古人謂：“治濕之法，不利小便非其治也。”用除濕法治療本病時(shí)，應(yīng)明確其病本為正氣虧虛，其標(biāo)為痰濕為患，阻于脈絡(luò)，因不忘扶正固本，扶正祛邪。故提出“升清化濕降濁”大法。

2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，重視病機(jī)探討

糖尿病下肢病變，糖尿病患者的下肢血管病變屬于大血管病變，糖尿病神經(jīng)病變屬于微血管病變[3]。近年的研究提出，糖尿病是一種炎癥性疾病，長(zhǎng)期的血糖升高會(huì)造成血管內(nèi)皮功能異常，其大中小動(dòng)脈及微血管均可受累，造成組織和器官的結(jié)構(gòu)及功能異常，因此糖尿病已列為心腦血管病等危癥。高血糖易引起交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺釋放增加，脂代謝紊亂，促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，加之高血糖可促進(jìn)血小板依賴性微血栓形成，容易出現(xiàn)毛細(xì)血管數(shù)量減少，血管基底膜增厚，纖維化，透明變性物質(zhì)滲出等病理變化，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的缺血缺氧損傷性增加。血糖增高還可使體內(nèi)更多單核細(xì)胞變成巨噬細(xì)胞，它們分泌金屬蛋白酶(MMP)，消化纖維帽，使斑塊易破裂,誘發(fā)血栓形成。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，下肢血管病變發(fā)病與血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集黏附力增強(qiáng)、血管壁內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖、脂類代謝紊亂、激素調(diào)節(jié)異常等因素有關(guān)[4]。血清中炎癥標(biāo)志物(如hsC-RP)、致炎因子(IL-6)、纖維蛋白原(FIB)與2型糖尿病及其血管病變有關(guān)。IL-6可直接參與炎癥和損傷，誘導(dǎo)脂質(zhì)代謝紊亂,還促進(jìn)胰島β細(xì)胞的破壞。IL-6參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，在粥樣斑塊中有大量以IL-6、C-反應(yīng)蛋白(CRP)為代表的炎性介質(zhì)的表達(dá)，其中IL-6的濃度可達(dá)到血清濃度的200倍。血管內(nèi)皮功能障礙可能是DM微血管病變和大血管病變的一個(gè)重要病變基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[5]證明，糖尿病病程長(zhǎng)可導(dǎo)致血液流變學(xué)異常，神經(jīng)血管損害，產(chǎn)生糖尿病血管并發(fā)癥，這與脾虛生濕、濕阻氣機(jī)、氣虛血瘀、濕瘀互結(jié)共同作用阻礙下肢循環(huán)的機(jī)理相似。正如葉天士所云：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉。”

3 小結(jié)

在雙下肢病變病機(jī)發(fā)展過(guò)程中，濕不僅是病理產(chǎn)物，而且是致病因素。濕邪與脾胃受損可相互影響，互為因果。濕邪易兼夾他邪為患，風(fēng)暑虛與濕痰瘀互結(jié)，痹阻絡(luò)脈。濕、痰、瘀互為因果，形成惡性循環(huán)[6]。臨床以扶正祛邪、培補(bǔ)氣血陰陽(yáng)以治本，祛除痰濕瘀血以治標(biāo)，故提出升清化濕降濁為基本大法，是防治糖尿病下肢病變的關(guān)鍵?！墩f(shuō)文》直言曰：“痹，濕病也?！薄盾髯咏獗巍芬嘣唬骸皞跐褚??！敝伪灾ó?dāng)以治濕為切入點(diǎn)，抓住主要病因，辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)治與外治兼顧，自有事半功倍的效果。

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[2]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:289-319.

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[5]李海松,梁蘋茂.從濕論治糖尿病血管并發(fā)癥[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(6):518-519.

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2012-09-13)

楊麗君(1972-),女,碩士研究生。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。

*通信作者：辛效毅,Tel：15009015869,E-mail：xinxy2005@126.com