王錦玲，郭亮梅

（解放軍總醫(yī)院南樓 神經(jīng)內(nèi)科，北京100853）

老年性癡呆（senile dementia，SD）是指老年人（＞60歲）出現(xiàn)持續(xù)時間較長的智力損害，表現(xiàn)為記憶、計算、思維、定向力、情感障礙及人格改變，并出現(xiàn)社會活動能力和自身活動能力的減退[1]，其主要臨床類型包括阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）和血管性癡呆（vascular dementia，VD）。本文通過文獻評閱國內(nèi)2004年以來發(fā)表的939篇老年性癡呆護理相關(guān)文獻，了解了我國老年性癡呆護理的研究現(xiàn)況，以期為制定老年性癡呆護理干預(yù)模式提供依據(jù)及支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“癡呆”、“護理”為檢索詞在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)內(nèi)進行主題檢索。限定年限為2004～2012年，共檢出文獻1213篇。

1.2 文獻篩選標(biāo)準(zhǔn) 對檢出文獻進行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）剔除與老年性癡呆護理研究主題毫無關(guān)聯(lián)的文獻。（2）剔除非學(xué)術(shù)文獻；（3）剔除重復(fù)文獻。通過檢索，獲得所有文獻原文，經(jīng)過篩選，939篇文獻符合評閱標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻評閱數(shù)據(jù)庫建立與錄入 結(jié)合研究目標(biāo)編制文獻評閱指標(biāo)體系。第一大類指標(biāo)主要反映文獻的基本信息，如題目、作者、主要研究對象、論述方法、資料收集方法、研究設(shè)計等；第二大類指標(biāo)主要針對老年性癡呆的研究內(nèi)容，包括評價量表，護理模式、護理干預(yù)、安全管理、家庭／社區(qū)護理、康復(fù)護理和循證護理。根據(jù)文獻的情況，通過Excel 2003錄入相應(yīng)的文字，建立原始文獻評閱庫，對錄入的文字進行歸納總結(jié)。

2 文獻分析結(jié)果

2.1 文獻分類 939篇文獻中，654篇屬于經(jīng)驗總結(jié)、護理體會類；60篇是綜述類文獻；225篇屬于研究類或調(diào)查類文獻。845篇研究對象是老年性癡呆患者，94篇研究對象為癡呆患者照料者，包括患者家屬、養(yǎng)老院護理員及?？谱o士。

2.2 研究內(nèi)容

2.2.1 對癡呆患者評價量表的研究 包括對患者生活質(zhì)量的評估、疼痛評估、行為能力評估、心境評估、吞咽功能的評估等

2.2.2 癡呆患者護理模式的研究 主要的護理模式包括3＋1整體康復(fù)護理模式、Orem自理模式、Habilitation護理模式、生活活動模式、3R?？谱o理模式、醫(yī)院－社區(qū)－家庭全程護理模式等。（1）3＋1整體護理模式，即分階段、分期評估＋健康教育＋認(rèn)知訓(xùn)練＋預(yù)見性護理。它融合了癡呆專業(yè)護理的知識與手段，運用于不同階段的癡呆患者，強調(diào)護理評估的重要性，引導(dǎo)臨床的護士在評估的基礎(chǔ)上針對性的實施專 業(yè)的護 理。鐘玉 群等[2]、于 紅 靜 等[3]將3＋1整體護理模式應(yīng)用于癡呆患者的護理，發(fā)現(xiàn)其能有效改善癡呆患者的治療及康復(fù)效果，提高患者的自理能力和語言能力，改善患者的認(rèn)知功能，對提高患者的生活質(zhì)量具有十分重要意義。（2）Orem自理模式。人在受傷或患病時，必須調(diào)整自理的方法，建立新的自理技巧，形成新的生活方式，以滿足自理的需要[4]。廖慶蘭[5]的研究結(jié)果顯示，Orem 自理模式能改善患者記憶力，提高患者的自理能力，并可減少患者的心理問題。李偉娟等[6]發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)應(yīng)用Orem自護能有效的預(yù)防老年癡呆癥，使老年人心態(tài)保持穩(wěn)定，維護老年人殘存的自理能力。（3）Habilitation護理模式。該護理模式的基本治療依據(jù)有兩個方面，一是癡呆雖然使患者喪失很多功能，但周圍環(huán)境支持決定著患者的病情發(fā)展；二是癡呆患者雖然出現(xiàn)了以認(rèn)知能力為主的多種功能的損害，但患者并沒有喪失對自己情感的體驗，患者有能力表達情緒。因此，治療目的不是去復(fù)建癡呆患者已經(jīng)失去的功能，而是對患者進行心理、社會、行為等方面進行有效的干預(yù)，保護患者尚存功能，最大限度地發(fā)揮患者現(xiàn)有的潛能去盡可能正常、獨立生活。江皋軒等[7]發(fā)現(xiàn)，采用Habilitation護理模式的患者其簡易智能狀態(tài)檢查量表、日常生活能力量表、老年癡呆患者生活質(zhì)量量表、神經(jīng)精神科問卷、總體衰退量表的評分較好。（4）生活活動模式。生活活動模式是以日常生活為基礎(chǔ)，通過了解患者的不同需求，與患者及其家屬共同制訂護理計劃，并說明具體實施方法，以維持和提高患者的自理能力，滿足患者需要的一種護理模式。高存蘭[8]對1例老年癡呆伴有股骨頸骨折的患者，運用生活活動模式，以人體的需要為基礎(chǔ)，從與患者的溝通、飲食、移動、排泄、個人衛(wèi)生5個方面，針對性地制訂護理診斷、護理目標(biāo)及護理措施，幫助患者重獲自理能力，提高了生命質(zhì)量。（5）3R?？谱o理模式。3R認(rèn)知功能訓(xùn)練，即回憶往事（reminiscence）、現(xiàn)實 定 向 （reality orientation）和重新激發(fā)（remotivation）。Woods等[9]研究顯示，經(jīng)過回憶往事治療（reminiscence therapy）的癡呆患者的認(rèn)知、情緒和一般行為能力的改善有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；照料者的負(fù)擔(dān)明顯減輕，沒有任何有害的影響。國內(nèi)對于3R認(rèn)知功能訓(xùn)練在老年癡呆患者中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)3R強化訓(xùn)練，對癡呆患者認(rèn)知功能和生活能力具有保護作用，可延緩病情的發(fā)展，進一步支持了國外相關(guān)研究的結(jié)論[10－14]。（6）醫(yī)院－社區(qū)－家庭全程護理模式。醫(yī)院－社區(qū)－家庭全程護理干預(yù)，護理干預(yù)內(nèi)容包括綜合能力訓(xùn)練（包括生活自理能力訓(xùn)練、智能訓(xùn)練和體能訓(xùn)練）、心理護理、家居安全護理、預(yù)防并發(fā)癥護理。盧少萍等[15]建立老年性癡呆患者的醫(yī)院－社區(qū)－家庭全程護理模式，使患者得到“無縫醫(yī)療保健”[16]。

2.2.3 對癡呆患者的護理干預(yù) 包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)等。干預(yù)方法包括運動干預(yù)、音樂干預(yù)、應(yīng)激閾漸低模式、生活故事書回憶觸發(fā)等。

2.2.4 對癡呆患者安全的管理 包括風(fēng)險管理、意外防范及特殊保護用具（如床欄保護罩、約束帶等）。2.2.5 其他 包括癡呆患者的家庭／社區(qū)護理、癡呆患者的康復(fù)護理、循證護理在癡呆患者護理中的應(yīng)用。

2.3 文獻類型分析 939篇文獻中，僅有23.96%的文獻是研究類或調(diào)查類，69.65%屬于經(jīng)驗總結(jié)類，表明對癡呆患者護理的研究還缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性。94篇文獻的研究對象是癡呆患者的照料者，表明照料者的現(xiàn)狀已經(jīng)引起了研究人員的重視，但是對于照料者的研究還有待進一步深入。

3 討論

目前對老年性癡呆尚缺乏特異的治療手段，所以護理對延緩老年性癡呆疾病的進程，提高患者的生活質(zhì)量顯得特別重要。因此，我們需要加強對患者護理模式的探索。3＋1整體護理模式強調(diào)護理評估的重要性，在護理評估的基礎(chǔ)上實施針對性的護理。Orem自理模式、Habilitation護理模式、生活活動模式的共同之處在于盡可能發(fā)揮患者的潛能，提高患者的自理能力，滿足患者自理的需要。3R專科護理模式強調(diào)患者的康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者的生活質(zhì)量。醫(yī)院－社區(qū)－家庭全程護理模式探討建立系統(tǒng)的護理模式，為患者提供全程護理，不但做好患者住院期間的整體護理，重點強調(diào)社區(qū)、家庭的指導(dǎo)和隨訪。

隨著對于癡呆患者的關(guān)注越來越多，國內(nèi)關(guān)于癡呆患者護理的研究越來越多，對護理模式的探討也從生活護理、飲食護理、認(rèn)知功能障礙的護理、情感障礙的護理、精神行為異常的護理轉(zhuǎn)換到越來越關(guān)注為患者及家庭照顧者提供知識和技能的支持與幫助，體現(xiàn)整體護理的理念。但是，目前護理模式的探討還局限于借鑒國外護理理念，缺乏適合我國國情的護理模式。同時，對于護理模式探討的文獻為25篇，其中3篇為綜述類文獻，5篇為經(jīng)驗總結(jié)類文獻，其余為17篇研究類文獻中，僅有6篇有規(guī)范處理的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，可見研究的科學(xué)性還有待進一步提高。

伴隨著老年性癡呆患者群體的擴大，如何才能充分啟動社區(qū)資源，建立和健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)制度和服務(wù)內(nèi)容，建立社區(qū)與醫(yī)院良好的合作關(guān)系并形成合理的雙向轉(zhuǎn)診運行機制，并且與家庭相結(jié)合，全程監(jiān)督和幫助患者，為患者提供溫馨、有效的環(huán)境和照顧仍然需要我們進一步探索，從而為建立良好運行的社會支持系統(tǒng)提供技術(shù)支持。

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