梅 靜，郭曉萍

晚期心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，病死率高，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。心臟再同步治療(cardiacresynchronization therapy，CRT)可改善終末期心力衰竭患者的心功能，降低病死率［1］。因心臟靜脈解剖結(jié)構(gòu)的變異、電極脫位、閾值高等原因，經(jīng)冠狀靜脈植入左心室導(dǎo)線電極的失敗率為10%～30%［2］。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)療中心已經(jīng)開始研究放置心外膜電極完成CRT［3］。我科對(duì)3例晚期心衰行開胸植入心外膜電極導(dǎo)線，效果滿意，精心的圍術(shù)期護(hù)理使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥降到最低，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

【例1】 女，63歲。主因心慌、氣短、不能平臥及雙下肢水腫3年入院。經(jīng)臨床確診為安裝三腔起搏器的Ⅰ類適應(yīng)證，遂行經(jīng)靜脈三腔起搏器植入術(shù)。術(shù)中經(jīng)心臟靜脈造影示心側(cè)靜脈細(xì)小，心后側(cè)靜脈和心中靜脈開口狹窄伴彎曲，將導(dǎo)絲和左心室電極不能通過近端，以1.5 mm ×15 mm Sprint 球囊送至狹窄段，4～20 atm 壓力擴(kuò)張數(shù)次，再用球囊送至狹窄段，以8～25 atm 壓力擴(kuò)張數(shù)次，造影示狹窄段擴(kuò)張，但仍不能送入左心室電極導(dǎo)線，手術(shù)歷時(shí)6 h 終止，植入術(shù)失敗。12 d 后于全麻下行開胸心外膜左心室電極導(dǎo)線植入術(shù)。

【例2】 男，66歲。主因起搏器電池耗竭準(zhǔn)備更換起搏器入院。27年前行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，因反復(fù)暈厥植入VVI型心臟起搏器，并先后3 次更換起搏器，16年前因?qū)Ь€斷裂重新植入心室起搏電極導(dǎo)線(左側(cè)鎖骨下靜脈)，患者起搏器依賴。入院第2 天更換起搏器，術(shù)中測(cè)試電極導(dǎo)線阻抗260 Ω，需要重新植入第3根電極導(dǎo)線。先后穿刺鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)絲均不能送入心房。行左右鎖骨下靜脈造影及右房造影顯示上腔靜脈完全閉塞，上腔靜脈區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立充分。因患者起搏器依賴，必須植入起搏器，隨后在全麻下行開胸右室心外膜電極導(dǎo)線植入術(shù)。

【例3】 男，70歲。主因心慌、氣短、不能平臥及全身水腫3年入院。診斷為缺血性心肌病、心衰。經(jīng)臨床確診為安裝三腔起搏器及除顫起搏器的I 類適應(yīng)證。入院第3 天經(jīng)靜脈行三腔起搏器植入術(shù)。術(shù)中冠狀靜脈標(biāo)測(cè)導(dǎo)管不能送入冠狀靜脈，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影延遲冠狀靜脈顯影，顯示冠狀靜脈開口似閉塞，嘗試以子母導(dǎo)管支撐下，將兩根鋼絲送入冠狀靜脈遠(yuǎn)端，先后以1.5 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm和4.0 mm ×15 mm 的Sprint 球囊送至冠狀靜脈口部，以4～20 atm 壓力擴(kuò)張數(shù)次后，球囊造影示仍不能送入左心室電極導(dǎo)線。手術(shù)歷時(shí)8 h，與患者溝通后植入右心房及右心室電極導(dǎo)線，導(dǎo)線埋置于囊袋中備用，終止手術(shù)，植入術(shù)失敗。后經(jīng)于麻醉科及胸外科會(huì)診制訂方案后，于入院第12 天行硬膜外麻醉+喉罩全麻下心外膜左心室電極導(dǎo)線植入術(shù)。

1.2 手術(shù)方法例1、例2 取仰臥位，左側(cè)抬高30°，氣管插管全麻，例1 首先在導(dǎo)管室植入右房及右室電極導(dǎo)線，隨后用平車推進(jìn)手術(shù)室，將導(dǎo)線從第4 肋間隙引到皮下并固定，再通過隧道引到左胸上部，將3 根電極連接在脈沖發(fā)生器上，制作囊袋，將導(dǎo)線及脈沖發(fā)生器埋入囊袋中，手術(shù)過程順利。例2 取左側(cè)腋前線第4 肋間為中心長10 cm 切口，進(jìn)入胸腔后切開并分離心包，暴露右心室前壁，縫合類固醇洗脫心外膜起搏導(dǎo)線，起搏導(dǎo)線在肋間隙處以電極袖套保護(hù)電極導(dǎo)線，縫扎固定后，經(jīng)左胸皮瓣下隧道送入左上胸囊袋中，與脈沖發(fā)生器連接，縫合傷口。為減少麻醉插管風(fēng)險(xiǎn)，例3 麻醉選擇硬膜外麻醉+喉罩全麻，與例1、例2 同法開胸暴露心臟，可見左心室側(cè)后壁大面積心肌纖維化，將心外膜電極導(dǎo)線縫合到左心室側(cè)壁心外膜上，將導(dǎo)線從第4 肋間隙引到皮下，肋間隙處以電極袖套保護(hù)電極導(dǎo)線，縫扎固定后，經(jīng)左胸皮瓣下隧道送入左上胸囊袋中，3 根導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，縫合傷口。

2 結(jié)果

例1 剛?cè)胧中g(shù)室有心衰先兆，及時(shí)處理，繼續(xù)手術(shù)。3例術(shù)中電極植入均順利，術(shù)中無即時(shí)并發(fā)癥。術(shù)后0.5～2 h 拔除氣管插管。例1 術(shù)后第10 天出院，術(shù)后每6 個(gè)月隨訪1 次，起搏參數(shù)均正常，心功能狀況好轉(zhuǎn)，左心室電極導(dǎo)線于術(shù)后3年斷裂，再次手術(shù)，從心中靜脈送入PTCA 導(dǎo)絲成功，并將導(dǎo)絲通過與心后側(cè)靜脈的交通送至冠狀竇內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入4193 電極至心后側(cè)靜脈，固定電極在起搏參數(shù)最佳的位置。再次手術(shù)后5 d 出院，隨訪至今起搏器工作正常。例2 術(shù)后1 周拆線出院，隨訪至今27 個(gè)月無并發(fā)癥發(fā)生。例3 術(shù)后1 周拆線出院，術(shù)后每3個(gè)月隨訪1 次，起搏參數(shù)正常，術(shù)后3 個(gè)月來院復(fù)查途中發(fā)生暈厥摔倒致顏面部摔傷，當(dāng)天共發(fā)生4 次暈厥，程控顯示均為室顫，除顫器除顫成功，此后未再發(fā)生暈厥事件。例3 隨訪至今10 個(gè)月，目前尚未發(fā)現(xiàn)電極并發(fā)癥。

隨訪時(shí)3例心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯消失;超聲心動(dòng)圖示二尖瓣反流面積減少，左心房、左心室內(nèi)徑明顯縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯增加，6 min步行距離增加，生活質(zhì)量不同程度的提高。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理干預(yù):本文3例病程長、服藥效果差，對(duì)治療失去信心，且因第1 次冠狀靜脈置管失敗，需第2 次行外科手術(shù)，擔(dān)心創(chuàng)傷大及手術(shù)再次失敗，存在不同程度的負(fù)性心理。術(shù)前和患者交流，詳細(xì)了解其情況，進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估。CRT 作為一項(xiàng)新技術(shù)，患者了解得較少，且治療費(fèi)用昂貴，患者擔(dān)心花了錢而手術(shù)效果不理想［3］;護(hù)士利用可能的機(jī)會(huì)，根據(jù)每例患者的文化、經(jīng)歷、心理需要、經(jīng)濟(jì)條件等采用個(gè)性化的溝通方法給予指導(dǎo)，向患者說明心外膜電極植入治療的必要性、安全性和治療過程，并講解國內(nèi)外同類手術(shù)成功的范例。采用激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)家屬應(yīng)對(duì)負(fù)性事件的積極性［4］，幫助患者樹立信心，以正確的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。

3.1.2 手術(shù)患者的準(zhǔn)備:心衰患者活動(dòng)無耐力，靜脈應(yīng)用營養(yǎng)心肌的藥物;氣喘者給予半臥位并給予低流量氧氣吸入;心衰急性發(fā)作需用強(qiáng)心利尿藥物，將心衰控制平穩(wěn)，使患者至少能平臥2～3 h。術(shù)前給予生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察心電示波、血氧飽和度的變化，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，按外科要求禁食12 h、禁飲4 h，手術(shù)晨留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.1.3 藥物及器械準(zhǔn)備:藥物包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、升壓、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、鎮(zhèn)靜及急救藥物等。器械包括除顫器、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、吸引器等。建立2 條靜脈留置針通路，去乙酰毛花甙配好置注射泵中備用;臨時(shí)起搏器與電極同放一處;除顫板涂上導(dǎo)電膏并設(shè)定除顫器的充電能量;呼吸機(jī)插上電源處于備用狀態(tài)。

3.2 術(shù)中配合 由心外科、心內(nèi)科醫(yī)生、導(dǎo)管室護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同配合完成手術(shù)。由于心衰患者大多病情重，強(qiáng)迫體位、水腫，導(dǎo)管室護(hù)士協(xié)助患者取舒適臥位于手術(shù)床上，用保護(hù)架將上肢固定好。因患者均為晚期心衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。器械護(hù)士了解手術(shù)步驟，保證各類器械設(shè)備安裝良好，做好術(shù)中護(hù)理配合。巡回護(hù)士擺好手術(shù)體位，調(diào)節(jié)好燈光;使用高頻電刀、雙極電凝時(shí)，隨時(shí)觀察電極板粘貼部位皮膚，防止因漏電或滑脫而致皮膚灼傷;開通2 條靜脈通路，依病情變化嚴(yán)格調(diào)整輸液滴速。導(dǎo)管室護(hù)士嚴(yán)密觀察患者心電示波、血壓、血氧飽和度的變化。例1 剛?cè)胧中g(shù)室時(shí)因緊張血壓升至180/98 mmHg，心率110/min、血氧飽和度降至0.88，確診為心衰先兆，即給予硝普鈉50 mg/50 ml 微量注射泵泵入、去乙酰毛花苷0.2 mg 和嗎啡5 mg 靜脈注射。10 min 后癥狀好轉(zhuǎn)，血壓、心率、血氧飽和度恢復(fù)正常。觀察15 min，病情穩(wěn)定，繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中順利，未發(fā)生心衰。經(jīng)多科合作，醫(yī)護(hù)人員共同努力，3例手術(shù)得以順利完成。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 密切觀察病情，進(jìn)行生命體征及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):患者術(shù)后回CCU，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及病情變化的先兆，及時(shí)采取措施。床邊心電圖檢查1 次/d，觀察起搏后QRS 波的寬度，同時(shí)注意心功能改善情況，如尿量增加、雙下肢水腫消退、胸悶氣喘改善均表明起搏有效。通過心電圖分析起搏功能，當(dāng)心室起搏時(shí)，心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，說明左心室未與右心室同步起搏，提示心外膜電極脫位;當(dāng)心電圖無心房起搏信號(hào)時(shí)，說明心房不感知，提示心房電極脫位;當(dāng)心電圖呈現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說明右心室電極脫位。作為心血管?？谱o(hù)士必須熟練掌握起搏心電圖相關(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)匯報(bào)，盡快予以處理。三腔起搏器植入后左或右心室電極一旦脫位，該起搏器就失去心室起搏同步化，無法達(dá)到改善心功能的效果［5］。本組無一例發(fā)生電極脫位。術(shù)后入CCU患者帶有橈動(dòng)脈導(dǎo)管，能與心電監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行動(dòng)脈壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者有無缺氧癥狀，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)患者完全清醒、自主呼吸恢復(fù)，復(fù)查血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，脫呼吸機(jī)，在氣管插管內(nèi)給氧，觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，再次查血?dú)庵琳?，吸盡氣道內(nèi)分泌物，于術(shù)后3 h 拔除氣管插管，給予面罩吸氧(6 L/min)。囑患者拔管后6 h 可少量飲水，觀察有無嗆咳。術(shù)后24 h 改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧。

3.3.2 胸腔閉式引流護(hù)理:密切觀察胸腔閉式引流的情況，每30 min 擠壓引流管1 次，觀察是否有凝血塊以保持引流管的通暢，觀察引流液的量、色、性狀，術(shù)后2～3 h 如引流液＞100 ml/h，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)查血常規(guī)和X 線胸片，并給予處理。若術(shù)后24 h 引流液＜50 ml，X 線胸片示肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管。本文3例術(shù)后24 h 引流液分別為20、20、30 ml，色由淡紅至淡黃、澄清，均在24 h 內(nèi)拔除引流管。同時(shí)觀察傷口愈合情況，準(zhǔn)確記錄尿量，控制單位時(shí)間里的液體入量，以免加重心衰。本文3例術(shù)后未出現(xiàn)心衰先兆。

3.3.3 疼痛護(hù)理:因再次打開囊袋切口及心外膜電極植入處的外科切口對(duì)患者的心臟負(fù)荷、睡眠、飲食均有影響，因此減輕術(shù)后疼痛已成為減輕患者痛苦、促進(jìn)早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本文3例術(shù)后24 h 內(nèi)分次皮下注射嗎啡3 mg，每次注射間隔6 h，鎮(zhèn)痛總量控制在12 mg 內(nèi)，保持血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好。同時(shí)應(yīng)用良性暗示和移情療法，減少患者對(duì)疼痛的注意力，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

3.3.4 預(yù)防感染:全麻術(shù)后患者呼吸道分泌物多，無力咳出易并發(fā)肺部感染，故要及時(shí)聽診兩側(cè)呼吸音，吸出分泌物，改善通氣，教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽方法，預(yù)防肺部感染。本文3例均進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，分泌物有效排出;此類患者都有兩個(gè)切口，一個(gè)為心外膜電極植入外科切口，另一個(gè)為起搏器囊袋切口，切口容易發(fā)生血腫與感染，臨床表現(xiàn)為局部組織紅腫、膿性分泌物及患者體溫異常升高。術(shù)后用胸帶加壓包扎傷口，并用0.5 kg 沙袋壓迫6 h，換藥1 次/d，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。若術(shù)中滲血較多，可放置引流條，術(shù)后沙袋壓迫時(shí)間延長至12 h，及時(shí)更換敷料。測(cè)量體溫4 次/d，靜脈滴注抗生素。本文3例未發(fā)生切口感染。

3.3.5 出院指導(dǎo)及隨訪:內(nèi)容包括:安全保健知識(shí)指導(dǎo)，囑隨身攜帶起搏器擔(dān)?？?，以便遇到意外時(shí)能得到別人的及時(shí)救助［6］;對(duì)患有高血壓、冠心病者不能忽視原發(fā)病的治療，按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥;術(shù)后按CRT 常規(guī)護(hù)理進(jìn)行健康宣教，教會(huì)患者自測(cè)起搏心率，早、晚1 次，發(fā)現(xiàn)起搏心率低于設(shè)定值或感胸悶、心悸、黑蒙、暈厥及其他不適時(shí)立即就診。術(shù)后定期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于切口愈合。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免上肢劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖銳物體碰撞起搏器［7］。心外膜電極植入技術(shù)治療晚期心衰隨訪工作十分重要，出院時(shí)囑患者1、3、6 個(gè)月隨訪1 次，以后每年復(fù)查1 次心電圖、心臟超聲，調(diào)整和程控各起搏器參數(shù)，使起搏獲得最佳效果。

4 討論

4.1 微創(chuàng)開胸手術(shù)行CRT 是安全可行的 研究表明，CRT 心衰能明顯緩解癥狀，改變心衰患者的生活質(zhì)量［8］。CRT 的實(shí)施途徑為放射線引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈穿刺分別放置右心房、右心室和靜脈竇心內(nèi)膜電極，連接三腔起搏器后進(jìn)行房室和左右心室的程序控制起搏，以糾正和減輕房室間、心室間、心室內(nèi)不同步［9］。但由于冠狀靜脈竇開口畸形、太細(xì)或缺如、電極不能固定致反復(fù)脫位、閾值太高或膈肌刺激等原因，造成不能通過靜脈途徑植入左心室電極［10-11］。以上原因?qū)е?%～15%的患者無法進(jìn)行經(jīng)靜脈途徑植入。選擇外科植入心外膜電極技術(shù)進(jìn)行CRT 是安全可行的，創(chuàng)傷較大是其主要缺點(diǎn)。本文例2 為先心病術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯，多次更換起搏器后上腔靜脈完全閉塞無法植入右室電極導(dǎo)線，例1 和例3 為心衰患者，因心臟冠狀靜脈解剖結(jié)構(gòu)問題不能經(jīng)心臟靜脈途徑植入左心室電極。3例均在全麻下成功行開胸手術(shù)植入心室心外膜電極導(dǎo)線，測(cè)試起搏參數(shù)均較好。例1 在左心室心外膜導(dǎo)線植入3年后發(fā)生電極斷裂，考慮為隨著心臟的跳動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)線與肋骨反復(fù)摩擦所致［12］。

4.2 提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)是手術(shù)成功的前提條件 面對(duì)晚期心衰并經(jīng)歷心內(nèi)與心外兩次手術(shù)者，護(hù)理的要求是兼有內(nèi)外科特色，需要護(hù)士不僅要掌握起搏心電圖相關(guān)知識(shí)，也要精通心外科護(hù)理如呼吸機(jī)的應(yīng)用、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、引流情況的觀察等。術(shù)前充分的患者準(zhǔn)備、藥物及器械準(zhǔn)備為手術(shù)安全提供了保障;術(shù)中配合體現(xiàn)多科合作的重要性;術(shù)后病情觀察、胸腔閉式引流護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防感染等是確保療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的多元化知識(shí)培訓(xùn)，提高其綜合素質(zhì)，才能做好心外膜電極導(dǎo)線植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。

4.3 良好的圍術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié) 對(duì)于不能植入或無血管植入心室電極導(dǎo)線的患者，心外膜電極導(dǎo)線的植入是一種彌補(bǔ)措施，開胸心外膜電極導(dǎo)線植入術(shù)安全有效［1，3］，但不是所有患者均有心外膜電極導(dǎo)線植入的適應(yīng)證，如高齡、心功能極差及伴有其他臟器嚴(yán)重病變的患者，因手術(shù)需要全麻，存在可能的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如切口疼痛、感染、肺不張、出血、急性腎損傷等，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。開胸行心外膜電極導(dǎo)線植入風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前科學(xué)評(píng)估患者的心功能情況、術(shù)中麻醉方式的選擇、術(shù)后心功能及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及處理都非常重要，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

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