牛艷萍，胡興茂

軍人在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境與和平時(shí)期執(zhí)行軍事任務(wù)中，由于任務(wù)的特殊性，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)。維和行動(dòng)雖然屬于準(zhǔn)戰(zhàn)爭(zhēng)行動(dòng)，但維和環(huán)境與實(shí)戰(zhàn)環(huán)境一樣，會(huì)對(duì)維和官兵的心理健康產(chǎn)生不同程度的影響［1］。特別是聯(lián)合國(guó)維和任務(wù)區(qū)多為戰(zhàn)亂地區(qū)，自然環(huán)境惡劣，作為女性維和軍人，長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)離祖國(guó)和親人，面對(duì)復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境及以男性為主導(dǎo)的團(tuán)體，在執(zhí)行任務(wù)中承受著較男性軍人更多的生理和心理壓力。筆者所在維和二級(jí)醫(yī)院維和任務(wù)期內(nèi)收治1例發(fā)生急性應(yīng)激障礙的外籍維和女軍人，經(jīng)實(shí)施科學(xué)的危機(jī)干預(yù)后痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

女，25歲。外籍士兵。進(jìn)駐任務(wù)區(qū)3 個(gè)月內(nèi)屢次遭受騷擾和侵犯，自殺未遂，在本國(guó)維和一級(jí)醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療中仍有自傷行為。育有子女各一，丈夫去世。入二級(jí)醫(yī)院時(shí)表情緊張，極少語(yǔ)言交流，睡眠極差，對(duì)醫(yī)護(hù)人員存有戒備心理，對(duì)外界反應(yīng)過(guò)度敏感，拒絕男性醫(yī)務(wù)人員治療、檢查，時(shí)有歇斯底里哭鬧、暈厥，有自傷、狂躁現(xiàn)象發(fā)生。因患者不會(huì)英語(yǔ)，無(wú)法進(jìn)行直接語(yǔ)言溝通，所有心理干預(yù)措施、檢查、溝通均由其所屬部隊(duì)派駐的女性醫(yī)療官協(xié)助翻譯完成。由于溝通障礙，無(wú)法完成相關(guān)心理量表測(cè)定和診斷性訪談，依據(jù)臨床癥狀診斷為:心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)。干預(yù)治療方案由二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師制定，干預(yù)措施落實(shí)與患者安全管理由女護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。

2 危機(jī)干預(yù)措施

2.1 固定治療小組組成 1 名女性心理軍醫(yī)、2 名女性護(hù)士。

2.2 患者安全干預(yù)措施 由患者所屬部隊(duì)女性同事24 h 陪護(hù)，防止走失或失控，清除病床周圍的危險(xiǎn)設(shè)置，防止自殺、自傷?；颊卟》吭O(shè)置與男患者隔離。

2.3 尋求社會(huì)支持干預(yù) 尋找有利于其康復(fù)的社會(huì)支持系統(tǒng)成員如患者在部隊(duì)的好友、同鄉(xiāng)等作為陪護(hù)，在軍醫(yī)指導(dǎo)下，利用社會(huì)支持系統(tǒng)幫助患者盡快恢復(fù)之前狀態(tài)，治療初期鼓勵(lì)好友與其交流對(duì)其實(shí)施正面影響，后期與患者討論未來(lái)期望，幫助其看到生活的積極方面。

2.4 藥物治療效果觀察 患者初期應(yīng)用較大劑量的鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥物治療，所有治療藥物均由護(hù)士和陪護(hù)人員一同指導(dǎo)患者服用，服藥時(shí)在護(hù)士指導(dǎo)下現(xiàn)場(chǎng)督促患者按時(shí)、按量給藥，做到服藥到口、不服不走。用藥后按醫(yī)囑觀察患者生命體征、睡眠、意識(shí)和精神狀況，詢問(wèn)患者的反應(yīng)，及時(shí)提供加減藥的依據(jù)。

2.5 認(rèn)知行為治療 重點(diǎn)是了解患者不正確的思維和觀念，教會(huì)患者成為自己的治療師，鼓勵(lì)患者表達(dá)負(fù)性情緒的辨認(rèn)、認(rèn)知誤區(qū)，讓患者有一種被珍視的感受，有強(qiáng)烈的被需要感。

2.6 行為治療 針對(duì)患者情緒低落、自暴自棄、對(duì)他人信任低等心理狀態(tài)，通過(guò)圖片、肢體語(yǔ)言等多種溝通形式，讓患者理解子女、父母與她的相互需要，通過(guò)認(rèn)知、行為、放松、暗示等方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)?；颊吣芨枭莆瑁委熜〗M成員與患者共同探討學(xué)習(xí)兩國(guó)民族舞蹈，一起欣賞兩國(guó)服飾、飲食文化，幫助患者學(xué)習(xí)中國(guó)剪紙，分散其負(fù)性情緒。

3 結(jié)果

在二級(jí)醫(yī)院治療13 d 后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，干預(yù)治療2 個(gè)月后痊愈。

4 討論

4.1 軍事心理應(yīng)激障礙評(píng)估 地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊、強(qiáng)奸、重大交通事故等創(chuàng)傷性事件對(duì)每一個(gè)人來(lái)說(shuō)都可能是毀滅性的打擊，不僅可重創(chuàng)受害者的身體，還可造成嚴(yán)重的精神傷害［2］，引發(fā)PTSD，強(qiáng)奸受害者PTSD 發(fā)生率高達(dá)80%。按照美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中對(duì)PTSD 的定義，無(wú)論臨床癥狀多么突出，只要該個(gè)體沒(méi)有經(jīng)歷創(chuàng)傷性的事件，就不能診斷為PTSD，而更多應(yīng)考慮為適應(yīng)性障礙。軍人作為一個(gè)特殊群體，在執(zhí)行戰(zhàn)爭(zhēng)或非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事任務(wù)中，經(jīng)常處于特殊環(huán)境和特殊事件中，所出現(xiàn)的嚴(yán)重心理應(yīng)激反應(yīng)，統(tǒng)稱為軍事心理應(yīng)激障礙(military psycholiogical stressdisorder，MPSD)［2-4］。MPSD 癥狀主要表現(xiàn)在生理、情感變化2 個(gè)方面:生理出現(xiàn)軀體疼痛、緊張，煩躁不安、警覺(jué)性高，顫抖、面色蒼白、嘴干、眼神游離、心跳加速、眩暈、呼吸加快，胃腸不適、嘔吐、腹瀉、運(yùn)動(dòng)困難等一系列癥狀;情感出現(xiàn)焦慮、憂慮，預(yù)期最壞情況，抱怨、易激惹，無(wú)法集中注意力或記不住細(xì)節(jié)，思維混亂、語(yǔ)無(wú)倫次，睡眠不穩(wěn)，面對(duì)死傷戰(zhàn)友哭叫、自責(zé)，感覺(jué)被上級(jí)遺棄，喪失戰(zhàn)斗信念等系列癥狀［5］。結(jié)合本例傷情:由于語(yǔ)言、宗教、文化差異，無(wú)法完成相關(guān)精神創(chuàng)傷事件量表評(píng)估，但其入院前曾受到嚴(yán)重精神傷害，入院后其軀體、生理、精神都出現(xiàn)了相關(guān)癥狀，且有自殺、自傷史，從精神創(chuàng)傷事件和臨床癥狀均支持MPSD 診斷。

4.2 積極尋求社會(huì)支持 社會(huì)支持可以影響個(gè)體對(duì)應(yīng)激源的認(rèn)知評(píng)價(jià)，良好的社會(huì)支持有益于心理健康，而感受到的支持比客觀支持更具有促進(jìn)心理健康的意義［6］。團(tuán)隊(duì)內(nèi)部不和諧、缺乏安全的任務(wù)環(huán)境、遠(yuǎn)離祖國(guó)、社會(huì)支持系統(tǒng)資源相對(duì)缺乏等是導(dǎo)致維和軍人發(fā)生MPSD 的主要因素。由于治療和護(hù)理者與患者間的語(yǔ)言溝通障礙，其心理干預(yù)治療措施落實(shí)受到制約，因此，尋找其團(tuán)隊(duì)的社會(huì)支持資源在治療中顯得尤為重要。有資料顯示，士氣被認(rèn)為是能夠防止應(yīng)激障礙出現(xiàn)的重要因素，士氣通常最重要的是團(tuán)體凝聚力、對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的信心等［7］。在遠(yuǎn)離祖國(guó)的維和特殊環(huán)境下，領(lǐng)導(dǎo)者更要給維和軍人創(chuàng)建和諧、安全的任務(wù)氛圍，要關(guān)心和尊重部屬的人格，增加官兵的歸屬感和團(tuán)體內(nèi)部的凝聚力，強(qiáng)化團(tuán)體內(nèi)部成員的認(rèn)同感和核心價(jià)值觀，使維和軍人能有效履行維和使命。本例所屬部隊(duì)?wèi)?zhàn)區(qū)行政長(zhǎng)官和醫(yī)療官在二級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下積極配合，在維和分隊(duì)內(nèi)部尋找患者信任的同鄉(xiāng)、好友，她們?cè)谲娽t(yī)指導(dǎo)下針對(duì)患者情緒低落、自暴自棄、對(duì)他人缺乏信任等負(fù)性心理，有計(jì)劃地協(xié)助實(shí)施情感交流與傾訴治療。同時(shí)，治療小組成員在對(duì)患者實(shí)施放松訓(xùn)練過(guò)程中，關(guān)注患者的注意焦點(diǎn)，從中找到交流的切入話題，在取得患者信任基礎(chǔ)上，采用圖片、肢體語(yǔ)言等形式溝通交流，對(duì)患者的心理自主治療起到了積極的作用。讓患者理解子女、父母與她的相互需要，通過(guò)認(rèn)知、行為、放松、暗示等治療方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，亦收到很好效果。有效的社會(huì)支持和特別是家人、親朋、同事的積極支持也是控制并減少焦慮、抑郁障礙發(fā)生的重要因素［8］。

4.3 關(guān)注MPSD 焦慮、抑郁障礙 消極事件通過(guò)誘發(fā)自我知覺(jué)，將注意過(guò)程帶向自我沉思默想，而陷入抑郁狀態(tài)［9-10］。抑郁、焦慮是MPSD 臨床常見(jiàn)癥狀，兩者具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，而抑郁的睡眠變化可影響傷員的認(rèn)知功能，同時(shí)還可患心境惡劣障礙、物質(zhì)使用障礙、飲食障礙等共病。社會(huì)支持與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)，消極的應(yīng)對(duì)方式是個(gè)人應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件時(shí)增加焦慮和抑郁的重要因素。因此，治療小組在實(shí)施積極的社會(huì)支持治療同時(shí)，重視本例MPSD 引起的焦慮、抑郁癥狀，關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量、飲食狀況、心境變化;在藥物治療中予氟西汀，觀察患者夜間睡眠質(zhì)量，必要時(shí)給予地西泮，進(jìn)行藥物與心理配合治療，使用藥物控制抑郁、焦慮癥狀，增強(qiáng)患者的自信心，取得積極的治療效果。

執(zhí)行維和任務(wù)的女軍人不僅要履行維和軍人職責(zé)，更要在戰(zhàn)爭(zhēng)、環(huán)境、氣候、傳染病等因素影響下，承受巨大的心理和生理壓力。關(guān)注這一特殊群體的心理健康，提高其自我防護(hù)能力和心理自救能力，是今后維和訓(xùn)練和遂行任務(wù)保障中重要的研究課題。通過(guò)對(duì)本例PTSD 的干預(yù)治療，筆者所在維和二級(jí)醫(yī)院積極探索了在語(yǔ)言交流障礙、有著多重文化差異和不同信仰背景下的心理康復(fù)治療方法，為今后我軍戰(zhàn)場(chǎng)心理救護(hù)積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

［1］許志偉，王東輝，何曉健，等.維和醫(yī)療分隊(duì)軍人個(gè)性與心理健康相關(guān)因素的研究［J］.中國(guó)健康教育，2006，22(2):87-90.

［2］郭琳，趙芳，侯桂芝.應(yīng)激障礙的心理狀態(tài)分析［J］.空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008，24(3):170-172.

［2］范肖東，汪向東，于欣，等.ICD-10 精神與行為障礙分類［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:119-120.

［3］吳俊林，黃國(guó)平.簡(jiǎn)述精神創(chuàng)傷的心理評(píng)估與干預(yù)［J］.四川精神衛(wèi)生，2010，23(2):128.

［4］唐翔宇，常誠(chéng).軍事應(yīng)激條件下醫(yī)護(hù)人員心理健康特點(diǎn)及其相關(guān)因素研究［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20(5):39-41.

［5］尚秀花，楊霞，謝敬聃，等.軍事心理應(yīng)激障礙的評(píng)估及防治措施探討［J］.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，29(3):222-223.

［6］馬煊，左月燃，張昕，等.軍人心理應(yīng)激研究及其進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2003，20(11):48-50.

［7］康仁.遂行多樣化軍事任務(wù)部隊(duì)官兵軍事應(yīng)激障礙的防治［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20(2):206-208.

［8］趙晉豐，孫巖松，董娜，等.2010年世博會(huì)安保某部隊(duì)官兵焦慮和抑郁狀況及其影響因素［J］.中國(guó)健康教育雜志，2011，27(3):200.

［9］王家同，蘇衡.軍事應(yīng)激障礙的評(píng)估與防治［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2006，14(2):178-183.

［10］董強(qiáng)利，葉蘭仙，張玉堂，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素及伴發(fā)焦慮抑郁的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(32):3415-3417.