趙楊 陳靖玲 王丹

淺談ERCP治療膽總管結(jié)石的術(shù)中配合護(hù)理

趙楊 陳靖玲 王丹

ERCP 膽總管結(jié)石術(shù)中配合

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑從而逆行顯影胰膽管的造影技術(shù)。是一項(xiàng)較安全、直觀、可靠地治療手段。具有不開刀、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。要求醫(yī)生具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士熟練掌握各種治療器械的用法，在配合中動(dòng)作精確，配合密切。2012-01～2013-01年共150例取結(jié)石患者，將此項(xiàng)操作做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組150例，膽總管結(jié)石小于1 cm的94例，大于1cm的46例全部具備行ERCP手術(shù)。

1.2 方法和結(jié)果 治療方法采用ERCP+EST+ENBD,結(jié)果患者插管全部成功，發(fā)現(xiàn)大小不等的石頭。順利放置鼻膽管成功，5例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者不要穿帶有金屬配飾的衣服，活動(dòng)假牙取出，術(shù)前禁食水，碘海醇試敏試驗(yàn)陰性，右上肢留置靜脈留置針一枚，利多卡因膠漿10 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，654-2 20 mg靜脈注射，備好十二指腸鏡、十二指腸乳頭切開刀、親水導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、球囊、柱狀擴(kuò)張氣囊、鼻膽管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 患者取俯臥位，頭偏向右側(cè)，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，切開刀對(duì)準(zhǔn)乳頭口11點(diǎn)方向，護(hù)士右手拇指和食指采用捻線的方法送入導(dǎo)絲，并根據(jù)醫(yī)師的要求不斷調(diào)節(jié)導(dǎo)絲的位置和方向，要進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要快、穩(wěn)、準(zhǔn)。不可用力，防止導(dǎo)絲刺破乳頭上端皺襞，影響插管成功率[1]。如有落空感時(shí)，可將導(dǎo)絲插入5 cm同時(shí)醫(yī)生看X線透視，觀察導(dǎo)絲是否到合適位置。護(hù)士在X線下可緩慢推注造影劑造影，直至膽管顯影。造影前先將切開刀在乳頭口外排凈氣泡防止造影時(shí)分辨不清結(jié)石和氣泡影響治療。結(jié)石和氣泡的辨別方法：結(jié)石像：繼發(fā)性石頭多為小的圓形或類圓形，原發(fā)性石頭可為柱狀或不規(guī)則狀，輪廓較清晰，形態(tài)不變，可有棱角；上下活動(dòng)，可向體位低側(cè)移動(dòng)。氣泡像：可單發(fā)，也可成串、成簇，圓形或橢圓形，邊緣光滑，無棱角；觸之可變性，或大小數(shù)量發(fā)生變化，常向體位高側(cè)移動(dòng)。造影后根據(jù)石頭的大小給予乳頭切開。再用球囊順著導(dǎo)絲進(jìn)入結(jié)石后上方打開氣囊調(diào)節(jié)合適大小，并將石頭拉出。操作時(shí)觀察球囊是否過大，防止球囊過大將乳頭口撕裂出血。用取石藍(lán)時(shí)醫(yī)生將取石籃送到結(jié)石后上方時(shí)護(hù)士緩慢打開取石藍(lán)，防止開取石藍(lán)時(shí)將石頭推入肝內(nèi)膽管。膽總管結(jié)石清掃干凈后放置一枚合適的鼻膽管。

2.2.2 根據(jù)結(jié)石的大小選擇治療方法 ①直徑<1 cm的結(jié)石，乳頭切開+取石藍(lán)。②直徑小于或大于2 cm的結(jié)石，乳頭切開+適當(dāng)規(guī)格的柱狀氣囊擴(kuò)張+碎石器+取石網(wǎng)籃或氣囊取石，進(jìn)行造影來確定有無殘余結(jié)石。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 生命征監(jiān)測(cè) 24 h心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、脈搏、體溫及氧飽和度。觀察腹部有無腹痛、腹脹、腸鳴音。

2.3.2 鼻膽管護(hù)理 術(shù)后留置鼻膽管不僅能直接引流出感染的膽汁，消除膽胰返流，而且便于膽道沖洗和術(shù)后膽管造影[2]。鼻膽管固定好，防止脫管，保持引流通暢、觀察顏色及體量，并記錄。查血淀粉酶直至正常。發(fā)現(xiàn)上述任何一項(xiàng)指征異常都要報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理預(yù)防術(shù)后醫(yī)源性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2．3．3 飲食護(hù)理 ERCP患者術(shù)后禁食，在血淀粉酶正常后開始進(jìn)食少量米湯，如有腹痛腹脹等情況停止進(jìn)食，如無異常可食少量清淡飲食，原則是少量多餐，進(jìn)低脂易消化、無刺激的食物。

2．3．4 并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、腸穿孔、膽管炎等。胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因術(shù)中造影或操作影響胰腺而引起，其表現(xiàn)與臨床上胰腺炎一致，表現(xiàn)為腹痛及血淀粉酶升高，給予禁食和消炎利膽處理，2～3 d可恢復(fù)正常。膽道感染臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞升高，給予消炎利膽處理大都可以控制。放置鼻膽可減少膽道感染發(fā)生率。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡ERCP+EST+ENBD是治療膽管結(jié)石的一種微創(chuàng)療法，要求醫(yī)生、護(hù)士操作熟練配合默契，是手術(shù)成功、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，而術(shù)后的精心護(hù)理、密切的病情觀察是患者恢復(fù)的重要措施。

[1] 張正坤，郭進(jìn)華.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在急性胰腺炎早期治療中的應(yīng)用. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2000,5(17):308-309.

[2] 張啟宇.實(shí)用膽道病學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997：84-90.

130011吉林大學(xué)第四醫(yī)院一汽總醫(yī)院普外二科