馬生輝

26例老年人膽結石膽囊炎的外科治療分析

馬生輝

目的 探討老年人膽結石膽囊炎的臨床治療效果。方法 對26例老年人膽結石膽囊炎的臨床治療進行回顧性分析。結果 26例中成功21例，5例因某些因素延長切口(2～8)cm，無感染患者出現，無1例膽漏、膽管等其他組織損傷。結論 老年結石性膽囊炎具有不典型、起病急、病情易惡化等臨床特征，需把握好手術時機及方法的優(yōu)選。術后重點監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸及心律等生命體征的觀察極為重要。

老年人；膽結石；膽囊炎；外科治療

老年結石性膽囊炎屬于臨床普遍存在的急腹癥，發(fā)作群體多出現在老年男性中，病情發(fā)作較快且伴有多種并發(fā)癥，臨床診斷極為漫長而艱難,故需要接受專業(yè)外科手術治療[1]?；仡櫡治?010年以來在青海省化隆縣人民醫(yī)院診治的26例典型老年急性結石性膽囊炎患者，對其臨床癥狀及治療特點進一步探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年以來本院收治的26例典型老年急性結石性膽囊炎患者，其中男11例，女15例，年齡58～78歲；并存高血壓12例，慢性支氣管炎肺氣腫9例，糖尿病5例。

1.2 臨床方法 首先行硬膜外麻醉或全麻。B超定位膽囊底，膽囊頸部位置，了解皮下脂肪厚度及肋弓角度選擇切口方向，切口長(4～7)cm。切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，不使肌肉切斷，切開后鞘和腹膜，將無菌紗布墊于切口內側和下方，采用窄低尾拉鉤或陰式拉鉤使膽囊顯露，組織鉗或鼠齒鉗牽拉Hartmann囊顯露膽囊頸管及其下方的游離緣，顯露出Calot三角，顯露膽囊管、膽總管等結構[2]。用電刀從膽囊底部出發(fā)，朝向頸部分離膽囊床至膽囊頸部(逆行法)，首先進行膽囊動脈的解剖、結扎切斷、最后行膽囊管分離，認真觀察確認膽囊管和肝總管彼此關系后，在距膽總管約5 mm處切斷膽囊管并結扎好。膽囊床電凝止血，切下膽囊后用干凈紗墊置膽囊床數分鐘，取出紗墊查看有無出血和膽汁漏等，并予以相應處理，一般不放置腹腔引流。

2 結果

26例中成功21例(80.8%)，5例因某些因素延長切口(2～8)cm，手術平均時間63 min，切口平均長度4.6 cm，無膽漏、感染、膽管或其他組織損傷。術后住院時間最短3 d，最長12 d，平均7 d。

3 討論

3.1 老年急性結石性膽囊炎的臨床特征 伴隨我國人口老齡化的加劇，老年急性結石性膽囊炎病情發(fā)作例數一年比一年多，呈現上升趨勢。膽囊炎往往造成多部位器官生理功能下降，主要臨床表現特點：1)不典型性。因為老年人年齡偏大，機體反應較為遲緩，生理功能很難維持正常運轉，腹部肌肉形狀呈不規(guī)則，缺乏明顯壓痛、肌肉緊張或反跳痛，腹膜炎體征不典型，體溫明顯偏低，血象也低于以往，造成病理改變非常嚴重，臨床對此診斷時常出現誤差或估計不準。2)起病急、病情易惡化。因為老年人機體生理所具備的功能過于柔弱，所有體內臟器新陳代謝能力較弱。老年患者因為全身動脈硬化和血管變細后，血液流動不順暢，粘度較高。當膽囊急性炎癥發(fā)作時，膽囊周圍的毛細血管極易造成栓塞，使得膽囊供血不足。3)并存疾病多，手術風險大。老年群體中存在大多數患者除了伴有膽囊炎之外，還有其他疾病的困擾，加重了病情治療的艱難和漫長，甚至加重了其危險指數。老年結石性膽囊炎主要臨床手段是進行手術操作，每一步做到謹慎小心，避免過度牽拉現象的發(fā)生。

3.2 選擇適宜手術時機 因為心血管疾病在老年急性結石性膽囊炎中發(fā)作率較高，所以，造成膽囊炎、膽囊結石患者手術失敗而死亡的主要因素在于心血管意外發(fā)作引起的。加之老年患者很難承受麻醉及手術應急能力，忍耐性比較脆弱，大大加重了手術操作難度。因此，一旦確診為老年人急性膽囊炎，需及時根據其病理、生理等特征，盡快制定出行之有效的治療方案是重中之重。

3.3 術后處理 老年人急性結石性膽囊炎手術結束后，需常規(guī)放置引流瓶，提高術后安全指數。對于老年人急性結石性膽囊炎，嚴格遵守“縮短手術周期、簡單易操作、行之有效”的原則，本著以人為本，救命第一的醫(yī)務職責對待所有老年患者。該臨床手術中，雖謹慎避免了膽總管受損，但存在少數膽道變異，對于術中不易發(fā)現的膽瘺，通過置放引流管，可達到預防和治療的目得。

總之，老年急性膽囊炎膽囊結石具有不典型、病情發(fā)作快、多發(fā)癥較多等特點，應做到“早發(fā)現、早診斷、早治療”的原則，高度重視圍手術期處理，選擇科學合理的手術時機及手術方式，術中常規(guī)心電監(jiān)護，術后加強護理，手術就能取得滿意的效果。

[1] 王俊.淺談老年急性膽囊炎手術時機的把握.求醫(yī)問藥(下半月),2011,9(3):131.

[2] 張斌，馮冬前,章其祥,等.急性閉合性跟腱斷裂的手術治療.實用骨科雜志,2011,17(8):750-752.

810900青海省化隆縣人民醫(yī)院外科