陸娟 陳永清 譚興普 王士強(qiáng)

無癥狀性心肌缺血的動態(tài)心電圖分析

陸娟 陳永清 譚興普 王士強(qiáng)

目的 探討動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值。方法 應(yīng)用holter對238例冠心病患者進(jìn)行檢測。結(jié)果 218例有缺血型ST改變(91.6%), 其中72.48%的缺血性ST改變陣次為無癥狀心肌缺血。有癥狀心肌缺血發(fā)生占27.52%。結(jié)論 holter是檢測無癥狀心肌缺血的重要方法, 臨床上應(yīng)高度重視無癥狀心肌缺血的發(fā)生并積極治療。

動態(tài)心電圖；冠心??；無癥狀心肌缺血

無癥狀性心肌缺血是確有心肌缺血的客觀證據(jù), 但缺乏胸痛及心肌缺血的主觀癥狀［1］。一般臨床和常規(guī)心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn), 易被患者和醫(yī)生忽視, 引起心律失?；蜮? 動態(tài)心電圖檢測冠心病無癥狀性心肌缺血, 探討無癥狀性心肌缺血患者動態(tài)心電圖改變及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2011年10月在本院住院經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診冠心病患者238例, 其中男158例,女80例, 年齡45～83歲, 平均年齡64歲；所有研究對象均無束支阻滯、房顫、心肌肥厚、心肌炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 或服用洋地黃、奎尼丁等藥物影響ST段下移及心率的患者,全部患者均符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 應(yīng)用美國Mortara12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀, 由專業(yè)動態(tài)心電圖醫(yī)師佩戴, 通過回放, 進(jìn)行人工半自動化分析。24h連續(xù)記錄患者≥日常生活狀態(tài)下的心電圖, 包括日常活動、體位變化、作息時間及癥狀發(fā)生的起止時間等以確定ST改變時有無癥狀。

1.3 缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn) 判斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)按“3個一”標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖J點(diǎn)80 ms出現(xiàn)ST段水平型或下斜型≥1 mm, 原有ST段已壓低者, 在此基礎(chǔ)上再壓低≥1 mm；持續(xù)時間≥1 min。②每次發(fā)作引起ST段明顯移位至少≥1min。③兩次發(fā)作間隔≥1 min［2］。除外心肌病、預(yù)計綜合征、束支阻滯、基線漂移等因素引起的ST段下移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,采用t檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌缺血檢出率 238例冠心病患者經(jīng)24h時12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢出218例心肌缺血, 占總數(shù)的91.60% , 218例心肌缺血的患者中無癥狀心肌缺血158例(72.48%), 有癥狀心肌缺血60例(27.52%), 無癥狀心肌缺血發(fā)生率明顯高于有癥狀心肌缺血, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 心肌缺血發(fā)作規(guī)律 158次無痛性心肌缺血中, 125次(79.11%)發(fā)生時間于6:00～22:00。其中6:00～12:00發(fā)生率最高,占47.8%, 22：00～6:00發(fā)生較少, 占15.8%；158次無痛性心肌缺血發(fā)作時, 105陣次與勞累、緊張有關(guān), 占無痛性心肌缺血發(fā)作總數(shù)的66.46%, 49陣次在休息時出現(xiàn), 占無痛性心肌缺血發(fā)作總數(shù)的31.01%。

2.3 缺血性ST段改變發(fā)作陣數(shù)與心肌缺血類型的關(guān)系218例心肌缺血患者中缺血型ST段改變發(fā)作共 461 陣次, 其中無癥狀382陣次, 檢出率為82.86%, 有癥狀77陣次, 檢出率為16.70%。無癥狀缺血型ST段改變檢出率明顯高于有癥狀缺血型ST改變, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

動態(tài)心電圖監(jiān)測能準(zhǔn)確地記錄到冠心病患者日常生活中出現(xiàn)的短暫性心肌缺血, 特別是無癥狀性心肌缺血。因此監(jiān)測冠心病、心肌缺血是一種有效方法。本文238例冠心病患者經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測, 檢出218例心肌缺血, 占總例數(shù)的91.6%, 其中無癥狀心肌缺血158例, 占心肌缺血總數(shù)的72.48%。有誘因的缺血與情緒、勞累、進(jìn)食有關(guān), 而大部分無明顯誘因, 在日常生活中非體力活動及夜間休息時發(fā)生心肌缺血, 與運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血在發(fā)生機(jī)制上可能不盡相同,無癥狀心肌缺血患者通常有較嚴(yán)重的外膜下血管阻塞、遠(yuǎn)端病變、復(fù)雜的斑塊, 形成血栓潰瘍以及內(nèi)腔不規(guī)則病變等,與冠狀動脈供血減少有關(guān)。

本組資料表明：無癥狀心肌缺血發(fā)生ST-T改變發(fā)生的高峰時間為6:00～12:00, 低峰在午夜與凌晨, 此變化與人體生物鐘節(jié)律相似, 這提示與多種生物學(xué)過程變化, 如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素分泌增加或血小板集聚率升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低有關(guān)［3］, 因此, 對于無癥狀心肌缺血的治療可根據(jù)這一現(xiàn)象調(diào)整用藥時間, 防無痛性心肌缺血發(fā)作。

無癥狀心肌缺血是指有心肌缺血的客觀證據(jù), 但無心肌缺血的臨床癥狀, 是缺血性心臟病最常見的表現(xiàn)形式。無癥狀心肌缺血由于發(fā)作機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①缺血程度輕, 持續(xù)時間短, 引起的疼痛刺激較弱, 未達(dá)到痛閾。②心肌氧耗量增加、心肌養(yǎng)供量減少, 由于勞累、運(yùn)動、情緒激動、飽餐等使心率加快及血壓升高, 不能相應(yīng)滿足和適應(yīng)心肌氧耗量增加, 表現(xiàn)快頻率依賴性, 常在白天發(fā)作心肌缺血。心肌供血減少與冠狀動脈痙攣相關(guān)。③不同個體對疼痛的感受不同, 以及心外因素也可導(dǎo)致傳入信號在中樞皮質(zhì)處理過程中出現(xiàn)異常, 如老年人、糖尿病患者、急性心肌梗死后的患者以及疼痛不敏感者, 在其心肌發(fā)生缺血改變時, 神經(jīng)傳入信號變?nèi)?、疼痛閾值升高。④心肌缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象, 一次或短暫缺血后會對隨后長時間更為嚴(yán)重的缺血損傷產(chǎn)生耐受性。在持續(xù)性的冠狀動脈阻塞前,反復(fù)多次出現(xiàn)的短暫心肌缺血, 表現(xiàn)為心肌頓抑或心肌冬眠, 使心肌代謝及收縮功能降低從而降低了缺血的程度使心絞痛出現(xiàn)的機(jī)率減少。

越來越多的研究證明, 無痛性心肌缺血是冠心病的一種臨床表現(xiàn), 與無痛性心肌梗死、心性猝死有密切關(guān)系［4］, holter能夠明確心律失常的種類、心肌缺血發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和演變規(guī)律, 利用holter進(jìn)行冠心病普查, 可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療, 防止發(fā)生急性心肌梗死及猝死, 降低冠心病病死率有重要意義。

［1］ 郭繼鴻,張海澄.動態(tài)心電圖最新進(jìn)展.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2005:126-154.

［2］ 張兆國.動態(tài)心電圖ST段的分析功能.臨床心電學(xué)雜志, 2003, 12(1):3-6.

［3］ 張萍.自主神經(jīng)對心臟節(jié)律的調(diào)整.心電學(xué)雜志, 2003,22(1):57.

［4］ 米悅,張平.動態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血的診斷價值.臨床心電學(xué)雜志, 2007,14(4):269.

Analysis of dynamic electrocardiogram on silent myocardial ischemia

LU Juan,CHEN Yong-qing,TAN Xing-pu,et al.
ECG room, Affiliated ShenZhen ShaJing Hospital of Guang zhou Medical College, Shen zhen 518104, China

Objective Explore the value of dynamic electrocardiogram in diagnosis of symptomless myocardial ischemia. Methods Application of Holter were detected in 238 patients with coronary heart disease. Results In 218 patients with ischemic ST changes (91.6%), 72.48% of the ischemic ST change matrix for symptomless myocardial ischemia, Myocardial ischemia symptoms accounted for 27.52%.Conclusion Holter is an important method for the detection of symptomless myocardial ischemia, Clinical attention should be paid to without myocardial ischemia symptoms and active treatment.

Dynamic electrocardiogram；Coronary disease；Silent ischemia.

518104 廣東省深圳市廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院心電圖室

陸娟 E-imal：juanlu15817251976@126.com