江恩利 王萍玲 吳蓓

子宮動脈化療栓塞治療子宮切口妊娠的臨床觀察

江恩利 王萍玲 吳蓓

目的 探討子宮動脈化療栓塞在治療子宮切口妊娠的臨床效果。方法 回顧分析2010年1月～2012年12月收治的32例子宮切口妊娠行子宮動脈化療栓塞治療的病例資料。結(jié)果 32例子宮動脈化療栓塞操作均成功。陰道大出血或不規(guī)則出血均得到有效控制。人絨毛膜促性腺激素β亞型較術(shù)前下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.231, P=0.000), 術(shù)后2～15 d行B超監(jiān)測下清宮術(shù), 術(shù)中失血3～90 ml,平均25 ml。1例行子宮切除術(shù), 子宮切除率3%。結(jié)論 子宮動脈化療栓塞治療子宮切口妊娠可減少陰道流血量、降低清宮風(fēng)險、減少子宮切除可能, 是治療子宮切口妊娠的有效可行方法之一。

子宮切口妊娠；子宮動脈化療栓塞術(shù)；清宮術(shù)；甲氨蝶呤

子宮切口妊娠又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP), 指受精卵在原有的子宮瘢痕處著床、生長并發(fā)育, 是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］, 屬于異位妊娠的一種特殊類型。隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下, 近年CSP的發(fā)病呈上升趨勢, 已引起臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。因CSP早期診斷較困難, 若處理延誤或不恰當(dāng), 可能引起陰道大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 甚至切除子宮, 影響手術(shù)婦女的身心健康。貴州省人民醫(yī)院采用子宮動脈化療栓塞術(shù)(UACE)治療子宮切口妊娠, 療效較佳, 現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院婦科2010年1月～2012年12月行UACE治療的CSP患者共32例, 年齡22～41歲, 平均33.4歲。患者既往均有多次妊娠史(2～7次)和剖宮產(chǎn)史(1～2次), 本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)后5個月～13年, 平均7.4年, 停經(jīng)時間44～96 d, 平均61 d。26例患者臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血史,流血時間1～46 d不等, 平均28 d, 6例患者無特殊臨床表現(xiàn)。2例患者于外院診為宮內(nèi)孕行人流術(shù), 術(shù)中出現(xiàn)大出血(出血量＞800 ml), 急診轉(zhuǎn)入本院。所有患者血β-HCG有不同程度的升高, 其范圍為4.11～192830 mIU/ml, 平均7237.26 mIU/ml。患者均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為CSP, 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為［2］：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處。②宮腔內(nèi)未見妊娠物。③宮頸形態(tài)正常, 內(nèi)外口緊閉, 未見妊娠組織。④妊娠物與膀胱間的子宮肌層缺失或連續(xù)性中斷。⑤絨毛著床部位肌層血流豐富, 呈低速低阻型流速曲線。

1.2 介入治療方法 患者取仰臥位, 術(shù)前保留導(dǎo)尿管, 常規(guī)消毒右腹股溝區(qū), 鋪巾, 2%利多卡因局麻后采取Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈, 置5F血管鞘, 經(jīng)血管鞘置入5F-“RUC”導(dǎo)管, 分別選擇性插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影, 32例均示子宮動脈迂曲增粗、子宮增大, 實(shí)質(zhì)期間大片染色, 2例外院行人流大出血的患者見部分造影劑外溢, 證實(shí)病變后, 經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注甲氨喋呤(MTX) 30～80 mg化療, 以微米明膠海綿混合顆粒行子宮動脈末梢及主干栓塞, 其中12例另外加明膠海綿條, 再次造影見子宮動脈基本閉塞。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血, 返回病房后平臥24 h, 右側(cè)下肢制動, 予止吐、保護(hù)胃黏膜、預(yù)防感染、止血等對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示, 以配對秩和檢驗(yàn)比較治療前后β-HCG的水平, 檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 32例患者術(shù)后陰道出血均得到有效控制。32例患者介入治療前血β-HCG水平為(7237.26±1278.59) mIU/ ml, 術(shù)后為(3107.54±938.12)mIU/ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.231, P=0.000)。術(shù)后2～5 d復(fù)查血β-HCG, 共31例患者比術(shù)前顯著下降, 只有1例下降不理想, 術(shù)后第7天加用MTX治療后β-HCG下降理想。術(shù)后2～15 d27例患者成功行B超引導(dǎo)下清宮術(shù), 術(shù)中失血3～90 ml, 平均25 ml；2例患者因B型超聲提示子宮下段肌壁菲薄、病灶大, 行經(jīng)腹或經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù), 術(shù)中均發(fā)現(xiàn)妊娠病灶已突向漿膜層；1例患者因合并子宮肌瘤、無生育要求行經(jīng)腹子宮次全切除術(shù),子宮切除率3%(1/32)；余2例β-HCG下降明顯, B超提示子宮下段切口處病灶較前明顯縮小, 患者無腹痛及陰道流血,故未行清宮處理, 僅予定期復(fù)查β-HCG及B超觀察。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 包括疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、月經(jīng)過少及閉經(jīng)、異位栓塞等［7］。5例CSP患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心等反應(yīng), 經(jīng)積極對癥處理, 均于2～5 d內(nèi)緩解。

3 討論

1978年由Larson等［3］首次報道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠, 近年來隨剖宮產(chǎn)的增加其發(fā)生率顯著升高, 已經(jīng)超過了宮頸妊娠的發(fā)病率［6］, 據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)病率分別為1:1800和1:2216［5,6］。除逐年上升的剖宮產(chǎn)率外, 陰道超聲技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生對CSP的逐步認(rèn)識和重視也是CSP發(fā)生率和報告率逐年上升的重要原因。造成CSP的原因仍然不清,現(xiàn)多認(rèn)為CSP的發(fā)生與手術(shù)所致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。2000年Vial等提出CSP有兩種不同生長方式, 一種是孕囊向?qū)m腔生長, 可繼續(xù)妊娠, 但到妊娠中、晚期可能發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等；另一種是絨毛向肌層植入, 在懷孕早期就可會出血甚至子宮破裂［7］。目前, CSP無公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案,治療方法包括期待、藥物和手術(shù)治療, 其中手術(shù)治療包括清宮術(shù)、手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶、選擇性子宮動脈栓塞術(shù)等。隨著介入技術(shù)的不斷完善及MTX的成熟臨床應(yīng)用, 使CSP的保守治療取得滿意的療效。

子宮動脈化療栓塞術(shù)作為近年治療CSP的一個熱點(diǎn), 其優(yōu)點(diǎn)在于：局灶灌注MTX, 可阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞的生長, 使胚胎停止發(fā)育, 而且局部藥物濃度升高, 可在減小全身不良反應(yīng)的前提下有效殺傷胚胎組織, 雙側(cè)子宮動脈栓塞, 可以迅速止血, 減少清宮出血風(fēng)險, 從而降低子宮切除風(fēng)險, 且栓塞血管后形成的血栓可吸收, 術(shù)后子宮動脈可恢復(fù)通暢, 不影響子宮功能。

本研究通過對32例CSP采用UACE術(shù)后再行清宮術(shù)或病灶清除術(shù)取得滿意療效, 陰道大出血或不規(guī)則出血均得到有效控制, β-HCG較術(shù)前明顯下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 其中僅1例患者切除子宮, 另有2例患者因B超提示子宮下段菲薄, 病灶較大, 清宮風(fēng)險較高, 行經(jīng)腹或經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù), 患者術(shù)后均恢復(fù)良好。本組患者中有1例為CSP介入治療后2+年再次發(fā)生, 經(jīng)再次介入化療后病灶仍較大, 后行經(jīng)腹妊娠病灶清除術(shù)。在本研究中, 除少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、疼痛等不良反應(yīng)外, 大多數(shù)患者術(shù)后無特殊不適, 子宮動脈栓塞治療的并發(fā)癥包括月經(jīng)過少及閉經(jīng)、直腸膀胱局部壞死、卵巢功能衰竭等［8］, 本研究未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

子宮切口妊娠是一種特殊的異位妊娠, 其發(fā)生率逐年上升, 若不及時診斷治療, 后果嚴(yán)重, 子宮動脈化療栓塞術(shù)治療作為一種CSP的保守性治療方法, 能減少陰道流血, 降低清宮風(fēng)險, 保留婦女生育功能, 值得臨床推廣。

［1］ 吳鐘瑜．實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)(修訂版).天津：科技翻譯出版社, 2000:128-129．

［2］ 陳正云, 張信美, 許泓, 等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性.中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(8):591-594.

［3］ Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine seasacculusan unusual cause of postabortal haemorrhage.S Afr Med J, 1978, 53(4):142-143.

［4］ Moschos E, Sreenasasimhaiah S, Twicklcr DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clini Ultras, 2008, 36(8):504-511.

［5］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies. Obstet Gynecol, 2006,107(6):1373-1381.

［6］ Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23(3):247-253.

［7］ Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16:592-593.

［8］ 張美云, 趙映魁.子宮動脈栓塞術(shù)副反應(yīng)及并發(fā)癥研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥, 2008,36(2):212-214.

Uterine artery embolization in treatment of cesarean scar prengnancy

JIANG En-Li, WANG Ping-ling, WU Bei.
Department of Obstetrics and Gynecology, Guizhou Provincial People's Hospital, Guizhou,550002, China

Objective To explore the clinical effect of uterine artery chemoembolization (UACE)in the treatment for the cesarean scar pregnancy(CSP). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients with CSP treated by UACE in our hospital from January 2010 to February 2012. Results 32 cases of uterine arterial chemoembolization operations were successfully performed with vaginal bleeding and irregular bleeding under effective control. The level of beta human chorionic gonadotrophin was significantly decreased compared with that before the operation (Z=-8.231, P=0.000). Curettage of uterus was carried out within2 to 15 days after the UACE. The blood loss during curettage procedure was 3～90 ml, averaging 25 ml. One patient underwent hysterectomy, and the hysterectomy rate was 3%. Conclusion Uterine artery chemoembolization is an effective and useful method for decreasing vaginal bleeding, diminishing the risk of curettage and avoiding the loss of uterus for patients with cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy; Uterine artery chemoembolization; Curettage; Methotrexate

550002 貴陽, 貴州省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科