萬德禮 劉樹清 陳書忠 吳云光 張萍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用

萬德禮 劉樹清 陳書忠 吳云光 張萍

目的 探討膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)中膽道造影的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析2008年10月～2012年10月腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管插管行膽道造影54例患者的臨床資料。結(jié)果 造影54例均獲成功,發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石26例。結(jié)論 LC術(shù)中膽道造影可避免術(shù)后膽管殘石的發(fā)生及不必要的膽管探查,及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷,有較高的臨床應(yīng)用價值。

膽囊切除術(shù);腹腔鏡;膽道造影;膽囊結(jié)石

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)作為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),已被廣泛開展應(yīng)用, 但可能出現(xiàn)術(shù)中膽總管陰性探查及術(shù)后膽管殘余結(jié)石的情況。河南省職工醫(yī)院2008年10月～2012年10月有選擇性地開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影54例,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例患者中,男19例,女35例,年齡28～78歲,平均47.5歲,術(shù)前腹部B超檢查均有膽囊結(jié)石,其中, 12例提示合并膽總管結(jié)石,但肝外膽管內(nèi)徑≤8 mm,術(shù)前肝功能正常, 無黃疸；42例B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石, 但肝外膽管內(nèi)徑≥8 mm, 肝功能異常, 轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指數(shù)升高, 或既往有膽源性胰腺炎及術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗者。

1.2 造影方法 全麻下采用四孔法行LC,常規(guī)解剖分離膽囊三角區(qū),離斷膽囊動脈,分離出膽囊管,鈦夾夾閉膽囊管與膽囊頸交界處,近側(cè)膽囊管剪開約1/3～1/2,見有膽汁流出后,經(jīng)右鎖骨中線肋緣下5 mm穿刺孔將造影管(4號輸尿管導(dǎo)管)插入膽總管內(nèi)約1 cm, 用絲線結(jié)扎固定,防止造影管脫落及造影劑外泄。造影管內(nèi)注滿生理鹽水回抽膽汁排凈空氣,取頭低足高位,緩慢推注稀釋約為30%泛影葡胺,在可移動式C臂機下進行動態(tài)造影檢查。如未發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石, 即拔出造影管, 完成LC；若發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石則加行膽總管切開取石“T”管引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組54例術(shù)中經(jīng)膽囊管造影均獲成功,共發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石26例。其中,術(shù)前診斷有肝外膽管結(jié)石12例中經(jīng)造影證實有結(jié)石8例, 排除4例, 占33.33%, 該4例患者避免了術(shù)中不必要的膽總管探查；術(shù)前未明確診斷有肝外膽管結(jié)石42例中經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)有肝外膽管結(jié)石, 經(jīng)術(shù)中膽總管探查得到進一步證實18例, 占42.86%, 有效的防止了術(shù)后膽管結(jié)石的殘留。

3 討論

文獻報道［1］膽囊結(jié)石患者約15%伴有膽總管結(jié)石, 術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查都有一定的漏診率。B超檢查, 但由于腸道氣體干擾等因素, 膽總管下端結(jié)石的檢出率約64.8%［2］；CT檢查由于掃描層厚的原因不能發(fā)現(xiàn)微小的結(jié)石和低密度的結(jié)石, 檢出率約80%左右；肝功能檢查雖可以提示肝功能損傷、膽汁淤積, 但不能明確病因；MRCP雖然檢出率較高, 但儀器昂貴, 基層醫(yī)院不易開展。術(shù)中膽道造影, 只需可移動C臂及造影劑, 清晰顯示的膽道系統(tǒng)可明確診斷膽道結(jié)石的存在。本組54例中術(shù)前未明確診斷有肝外膽管結(jié)石的42例中, 經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)有肝外膽管結(jié)石18例,經(jīng)術(shù)中膽總管探查得到進一步證實, 明顯降低了LC術(shù)后膽道殘留結(jié)石的發(fā)生。通常情況下, 膽總管探查存在一定的陰性率, 而探查陰性者也需置T管, 給患者帶來不必要的痛苦,并增加患者的費用。本組54例中術(shù)前診斷有肝外膽管結(jié)石的12例中經(jīng)造影證實有結(jié)石8例, 排除4例,避免了不必要的膽總管探查。

術(shù)中膽道造影是否常規(guī)使用一直有爭議, 歐美學(xué)者大多主張常規(guī)術(shù)中膽道造影［3］,但部分作者主張選擇性膽道造影［4］,作者有選擇性的行術(shù)中膽道造影,選擇膽囊結(jié)石患者合并有下列情況時行術(shù)中膽道造影: ①有黃疸病史, 術(shù)前肝功能檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高者。②有膽源性胰腺炎病史者。③膽總管直徑＞8 mm者。④術(shù)中見膽囊管增粗, 膽囊結(jié)石細(xì)小, 懷疑膽囊結(jié)石脫落者。⑤切開膽囊管, 見膽汁混濁呈泥沙樣者。⑥膽囊三角解剖不清, 膽道變異, 懷疑損傷者。通過上述適應(yīng)證的選擇, 明顯提高了術(shù)中膽道造影的實際作用及意義。

在術(shù)中膽道造影的過程中, 必須注意如下幾點, 否則將影響造影結(jié)果。造影前要去除可能干擾造影效果的手術(shù)器械；造影管插入不宜過深,避免因造影管進入膽總管遠端使造影劑迅速流入腸腔而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管顯影不良；推造影劑前需回抽見到膽汁,以排凈造影管和膽管內(nèi)的空氣,防止出現(xiàn)假陽性；避免造影劑漏入腹腔影響判斷,有條件的醫(yī)院可使用造影鉗來進行術(shù)中造影；選擇30%左右的泛影葡胺, 濃度過高會影響結(jié)石顯影。

總之, 作者認(rèn)為LC術(shù)中選擇性膽道造影,有效的減少術(shù)中膽總管陰性探查及術(shù)后膽管殘余結(jié)石,及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷,操作簡單,毋需昂貴設(shè)備且無并發(fā)癥,有較高的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000：1269-1270.

［2］ 黃志強.黃志強膽道外科.濟南：山東科學(xué)出版社, 1998：70-100.

［3］ Traverso LW,Hauptmann EM,Lynge DC. Routine introperative cholangiography and its contribution to the selective cholangiographer. Am J Surg, 1994,167(8):464-466.

［4］ 胡明彥, 陳斌, 田愛林, 等.腹腔鏡膽管探查術(shù)中的問題集對策(附71例報告).中國內(nèi)鏡雜志, 2002,8(12):44-45.

The clinical value of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

WAN Deli, Liu Shu-qing, CHEN Shu-zhong, et al.
Department of General Surgery ,Henan Province Zhigong Hospital,Henan,Zhengzhou 450002,China

Objective To explore the clinical value of intraoperative cholangiography(IOC) in laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods The clinical data of 54 patients receiving intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy from Octomber 2008 to Octomber 2012 were analyzedretrospectively. Results Cholangiography was performed in 54 cases .26 cases bile duct stone. Conclusion Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy is of high clinical value that decrease the post operative complications and boost the quality in LC, which c an prevent residual calculi after operation, avert bile duct exploration or injury and make sure of abnormal bile duct.

Cholecystectomy; Laparoscopic; Cholangiography; Cholecystolithiasis

450002 鄭州, 河南省職工醫(yī)院普外科