王增林 賴智德 王耀東 陳良生

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價值

王增林 賴智德 王耀東 陳良生

目的 探討CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療梗阻性黃疸263例患者置管成功率、并發(fā)癥及技術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果 33例患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)均1次置管成功(技術(shù)成功率100%), 230例患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)210例均1次置管成功(技術(shù)成功率91%), 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療梗阻性黃疸安全、有效, 值得推廣應(yīng)用。

CT引導(dǎo)；經(jīng)皮穿刺置管引流；梗阻性黃疸

梗阻性黃疸是指正常量的膽汁不能進(jìn)入膽道?？捎啥喾N病因所引起, 可發(fā)生在從肝細(xì)胞/微膽管至膽總管壺腹部的任何水平, 可造成嚴(yán)重的肝臟損傷, 直接影響患者的預(yù)后［1］。CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous transhepatic catheter drainage, PTCD)包括經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù), 可以減輕膽道壓力, 降低血清膽紅素, 改善肝腎功能和控制膽道感染, 是膽道外科的一種有效輔助治療方法。本文回顧性分析2003～2012年福建省立醫(yī)院收治的263例梗阻性黃疸患者進(jìn)行CT引導(dǎo)置管引流的臨床資料, 旨在探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 263例梗阻性黃疸患者, 其中男l(wèi)41例, 女122例；年齡 20～93歲, 平均61.3歲。其中胰頭癌68例, 肝門區(qū)及/或胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤55例, 肝內(nèi)、外膽管結(jié)石(部分合并重癥膽管炎)52例, 肝門部膽管癌45例, 壺腹部癌22例, 膽總管癌12例, 膽腸吻合術(shù)后狹窄9例。所有患者無難以糾正的凝血機(jī)制障礙；無大量腹水；無嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；無嚴(yán)重心、肺功能障礙。采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)者230例, CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)者33例。所有病例血清總膽紅素(TBI)均＞100 μmol/L, 術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲、CT或MRI檢查診斷為梗阻性黃疸, CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)者肝內(nèi)膽管最寬處內(nèi)徑均＞4 mm。CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)患者肝內(nèi)膽管均未見明顯擴(kuò)張(肝內(nèi)膽管最寬處內(nèi)徑均≤4mm), 梗阻平面在膽總管水平或以下。部分肝內(nèi)、外膽管結(jié)石并重癥膽管炎患者病情危重, 患者一般情況差, 經(jīng)外科醫(yī)師會診均認(rèn)為不能進(jìn)行急診手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。

1.2 儀器和穿刺材料 應(yīng)用Siemens 64排CT掃描機(jī), 體表定位用自制柵欄條, 一次性穿刺包, 美國Cook公司NPAS穿刺套裝、8.5F超滑外引流管、8F動脈鞘、加硬導(dǎo)絲。局麻用2%利多卡因。

1.3 方法 先根據(jù)術(shù)前CT或MRI(或MRCP)片, 分析膽道三維的特點(diǎn),選擇穿刺的目標(biāo)膽管。經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)者穿刺的目標(biāo)膽管離梗阻點(diǎn)3.0 cm以上,皮膚穿刺點(diǎn)到穿刺的目標(biāo)膽管7～8 cm, CT軸掃定位皮膚穿刺點(diǎn), 常規(guī)消毒鋪巾, 2%利多卡因 10 ml局麻, 采用Seldinger技術(shù)先以COOK NPAS穿刺套裝內(nèi)22 GChiba針進(jìn)針, 到達(dá)目標(biāo)膽管后導(dǎo)入0.018英寸導(dǎo)絲,CT掃描證實(shí)導(dǎo)絲位于膽管內(nèi), 以6F鞘初步擴(kuò)張通道, 見膽汁流出后, 交換0.035英寸加硬導(dǎo)絲, 送加硬導(dǎo)絲到前端有阻力后再用8F動脈鞘擴(kuò)張通道(長度根據(jù)套裝內(nèi)尺子測量), 緩慢旋轉(zhuǎn)并推送COOK 8.5F超滑外引流管, 固定引流管裝置。CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)患者取平臥或右側(cè)抬高臥位, CT軸掃定位, 選擇膽囊的橫斷面及膽囊與肝臟接觸面均最大的層面, 從膽囊與肝臟接觸緊密處進(jìn)入膽囊。皮膚穿刺點(diǎn)到膽囊床7～8 cm, 其操作也采用Seldinger技術(shù)。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)及經(jīng)皮肝穿刺膽囊造瘺術(shù)后, 需重復(fù)CT掃描證實(shí)全部側(cè)孔(MARK為標(biāo)記)均位于肝內(nèi)膽管或膽囊內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)給予抗生素和止血藥, 測血壓、脈搏、呼吸每兩小時1 次, 直至術(shù)后6 h, 密切觀察腹部體征, 警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。定期觀察引流膽汁的性狀和量, 必要時送膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。如有膽道出血, 給予止血或夾管等處理, 如引流不暢, 則行膽道造影, 必要時X線下調(diào)整引流管位置。

2 結(jié)果

33例梗阻性黃疸患者肝內(nèi)膽管均未見明顯擴(kuò)張, 行CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)均1次置管成功, 術(shù)中經(jīng)過順利, 技術(shù)成功率 100%, 無大出血、膽漏、引流管意外脫出及膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；230例梗阻性黃疸患者肝內(nèi)膽管均不同程度擴(kuò)張, 最寬處內(nèi)徑均＞4 mm, 其中210例行CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)均1次置管成功(技術(shù)成功率91%), 10例置管引流不暢, CT證實(shí)引流管部分位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi),行X線下膽道造影調(diào)整引流管, 均2次置管成功。2例患者6F鞘初步擴(kuò)張通道時損傷門靜脈出血, 予退出門靜脈至肝實(shí)質(zhì)并予明膠海綿條填堵處理, 改變穿刺點(diǎn)再次PTCD術(shù)置管成功, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。8例術(shù)后引流膽汁混有新鮮血液,行膽道造影見引流管位置正常, 予止血及暫時夾管處理后出血停止。

3 討論

梗阻性黃疸采用的治療方法主要有外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)鏡治療。外科治療優(yōu)勢在于解除黃疸同時可以去除造成梗阻的原因, 但臨床上較多惡性梗阻性黃疸病例由于腫瘤病灶較大, 侵及周圍血管而不宜作根治性手術(shù)治療, 或因患者一般情況較差, 有糖尿病、心血管疾病合并癥、高齡等不適合手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療可選擇經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等達(dá)到減黃的目的, 但其并發(fā)癥較多(如急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、局部感染等), 操作時患者痛苦較大, 全麻下操作患者需有全麻的適應(yīng)證［2,3］。

介入治療包括B超、CT或X線引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)或B超、CT引導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)是治療梗阻性黃疸的有效手段, 與傳統(tǒng)X線引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)比較, CT引導(dǎo)術(shù)前可根據(jù)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及梗阻層面選擇穿刺方案, X線引導(dǎo)用于膽囊造瘺術(shù)由于膽漏的風(fēng)險高, 一般不適用；CT成像分辨率高, 可清晰顯示進(jìn)針路徑, CT引導(dǎo)穿刺定位準(zhǔn)確性、安全性高, 避免盲穿, 同時CT引導(dǎo)無需用造影劑, 不增加膽壓, 術(shù)后不易繼發(fā)膽道感染及敗血癥。但CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)后如需改為內(nèi)引流或支架置入術(shù)則需X線引導(dǎo)。B超引導(dǎo)對操作者的技術(shù)要求較高, 部分患者如肥胖或胃腸道積氣、間位結(jié)腸等圖像不清晰可影響穿刺精確性及安全性。本組263例CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)均1次置管成功, 技術(shù)成功率100%, CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)1次置管技術(shù)成功率91%, 總的技術(shù)成功率 100%。CT引導(dǎo)置管引流的缺點(diǎn)是不能實(shí)時引導(dǎo)穿刺進(jìn)針, 另外, 還存在穿刺針的金屬偽影及患者需受到一定劑量的X線輻射。

關(guān)于操作技術(shù), CT引導(dǎo)術(shù)前可根據(jù)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及梗阻層面選擇穿刺方案, CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)穿刺的目標(biāo)膽管直徑應(yīng)＞4 mm, 否則置管困難。已明確診斷梗阻性黃疸患者, 其梗阻平面在膽總管水平或以下, 肝內(nèi)膽管均未見明顯擴(kuò)張, 無手術(shù)及內(nèi)鏡治療適應(yīng)證時可選擇CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)。

COOK 8.5F超滑外引流管完全盤曲后直徑約2.0 cm, CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流術(shù)穿刺的目標(biāo)膽管離梗阻點(diǎn)3.0 cm以上較好,以利于引流管盤曲, 確保側(cè)孔均位于膽管內(nèi)；肝門區(qū)病灶致左右肝總管均梗阻者可分別置管引流, 通常首選右肝內(nèi)膽管, 也可首選梗阻明顯者；經(jīng)左肝管引流皮膚穿刺點(diǎn)也可選擇經(jīng)右肝前段但不通過肝裂路徑, 皮膚穿刺點(diǎn)到穿刺的目標(biāo)膽管7～8 cm較好, 不易并發(fā)膽漏。CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊造瘺術(shù)通常選擇膽囊床的最大層面即橫斷面及膽囊與肝臟接觸面均最大的層面, 避開膽囊頸管處從膽囊與肝臟接觸緊密處進(jìn)入膽囊, 皮膚穿刺點(diǎn)到膽囊床7～8 cm較好,必要時取右側(cè)抬高臥位穿刺［4］。

CT引導(dǎo)置管引流雖然是一種微創(chuàng)手術(shù), 仍然可能引起膽漏、膽汁性腹膜炎、膽源性菌血癥、敗血癥、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如①膽漏、膽汁性腹膜炎, 與術(shù)前穿刺點(diǎn)及路徑選擇有關(guān)。② 膽道感染：擴(kuò)張通道過程難免有部分膽汁進(jìn)入肝內(nèi)血管, 尤其是肝內(nèi)、外膽管結(jié)石并重癥膽管炎患者,因此熟練操作及嚴(yán)格無菌操作可有效降低膽源性菌血癥、敗血癥發(fā)生率。③出血：術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。腹腔出血多為穿刺或置管時直接損傷肝臟血管, 應(yīng)避免同一位置反復(fù)穿刺、擴(kuò)張, 同時操作過程動作要輕柔, 如擴(kuò)張通道時出血可予明膠海綿條填堵及延遲退管或拔管處理；膽道出血通常在置管后不久發(fā)生, 可予止血及暫時夾管處理。

綜上所述, 只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證, 熟練掌握操作技術(shù), CT引導(dǎo)置管引流治療梗阻性黃疸還是安全、有效的, 為其后續(xù)治療創(chuàng)造了條件, 值得推廣應(yīng)用。

［1］ 鄭興學(xué), 陳治, 王鵬, 等. PTCD治療梗阻性黃疸137例分析.中華普通外科手術(shù)雜志(電子版), 2009, 3(1):429-432.

［2］ 田德樹, 王彥華, 王 松, 等. PTCD在高齡惡性梗阻性黃疸患者治療中的臨床應(yīng)用. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2009, 10(2):100-102.

［3］ Tang SJ, Mayo MJ, Rodriguez-Frias E, et al. Safety and utility of ERCP during pregnancy. Gastroin test Endosc, 2009, 69:453-461.

［4］ Takamizawa S, Nozaki N, Aoyama N, et al. Endoscopic retro-grade biliary drainage for post traumatic intrapancreatic bi- liary stenosis in a child. J Pediatr Surg, 2009, 44:25-28.

Clinic value of CT-guided percutaneous transhepatic catheter drainage on obstructive jaundice

WANG Zeng-lin, LAI Zhi-de, WANG Yao-dong, et al.
Department of Radiology , Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

Objective To evaluate the clinic value of CT-guided percutaneous transhepatci catheter drainage(PTCD) in patients with obstructive jaundice. Methods 263 cases with biliary obstructive jaundice were treated by PTCD, of which the total success rate, complications and Technical points were studied retrospectively. Results 33 cases treated by percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage (PTGCD) were all succeed at first time (100%), 210 of 230 cases treated by percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) were succeed at first time (91%), all of 263 cases were no treatment-related serious complications. Conclusion CT-guided percutaneous transhepatci catheter drainage(PTCD) is a safe, effective and recommended therapeutic method to patients with obstructive jaundice.

CT-guided; Percutaneous transhepatci catheter drainage; Obstructive jaundice

350001 福州, 福建省立醫(yī)院放射科