李 敏 柏玉萍 呂 洋 呂曉民 (吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

普及冠心病的預防保健知識，進行系統(tǒng)的健康教育，對降低冠心病的復發(fā)率和病死率，提高老年人生活質(zhì)量很有意義〔1〕。目前我國院內(nèi)和社區(qū)護理人員嚴重短缺，在人力和物力上均不能滿足居民的衛(wèi)生服務需要，因此老年冠心病患者進行以同伴教育形式為主的自我管理尤為重要。

1 同伴教育者的選擇

同伴教育發(fā)源于澳大利亞，主要用于生殖健康和艾滋病預防領域〔2，3〕，經(jīng)過近些年的發(fā)展，已經(jīng)成為一種在社會發(fā)展領域內(nèi)廣泛應用的方法，如社區(qū)居民生活方式干預和部分慢性疾病的治療等〔4，5〕。同伴教育者主要來自醫(yī)務人員、具有一定醫(yī)學常識的陪護人員、媒體宣傳者，另外還包括掌握疾病預防保健知識的患者。

2 同伴教育的實施對象

(1)通過心電圖、心彩超、冠脈CTA、冠狀動脈造影等手段確診為冠心病的住院患者。(2)年齡≥60歲。(3)無嚴重并發(fā)癥，無精神異常，無溝通障礙，無行動障礙。(4)同伴教育期間無出省外、國外計劃，經(jīng)常能用電話取得聯(lián)系。

3 同伴教育分組

以距離較近的區(qū)域劃分，每組3～5人，選出同伴教育小組長。同伴教育組長應具備一定的文化素養(yǎng)、良好的語言表達能力、人際溝通技巧和組織能力，能夠勝任同伴教育者的工作〔6，7〕。

4 同伴教育的實施方法

(1)準備工作:制定冠心病相關(guān)知識問卷、健康教育手冊、食品熱量交換表、冠心病患者自我管理手冊、自我評分量表等〔8，9〕。(2)對老年冠心病患者在住院期間進行指導:對符合標準的患者于入院時發(fā)放冠心病相關(guān)知識問卷，了解患者對疾病知識的了解程度，對患者未掌握的內(nèi)容進行一對一指導，每周集中授課1次，走廊病房均放置圖文并茂的宣傳板報和手冊〔10〕。患者出院時發(fā)放冠心病自我管理手冊、健康教育手冊及食品熱量交換表，有針對性進行指導。(3)對老年冠心病患者出院后深入社區(qū)進行指導:定期組織有關(guān)冠心病防治知識的授課講座、發(fā)放疾病宣傳資料及進行其他形式的健康教育活動，對患者提出的問題進行全面詳細的解答，并檢查同伴小組成員各項活動的進行情況，進行評估，對不足的地方給予現(xiàn)場指導〔11〕。同伴教育小組長可通過各種形式(如打電話、發(fā)信息、上網(wǎng)建立QQ病友群或發(fā)送電子郵件等)與小組成員進行學習和交流，經(jīng)常提醒和督促小組成員按干預內(nèi)容準時實施，及時總結(jié)反饋小組成員提出的疑難問題。同伴小組組員可以組織每周一次的經(jīng)驗交流會，經(jīng)驗豐富者可以利用授課及講座等形式進行講解及交流，同時輔以共同討論、共同學習宣傳手冊、游戲、聯(lián)誼等形式加深印象〔12，13〕。(4)評價指標:包括體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖、自我管理能力評分，分別于患者入院時、出院后1、3、6個月進行評估、對比。

5 同伴教育的實施內(nèi)容

(1)冠心病相關(guān)知識:使患者了解冠心病的定義、誘發(fā)因素、臨床癥狀、發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程、治療方法等。(2)生活方式指導:①注意休息，保證充足的睡眠，避免過勞，減少心肌耗氧量。②保持情緒穩(wěn)定，心情愉快。情緒不穩(wěn)定可使大腦皮層處于高度緊張及高負荷狀態(tài)，易誘發(fā)冠心病急性缺血事件。③加強體育鍛煉，控制體重。根據(jù)心功能情況，選擇合適的活動。可選擇有氧運動(如慢跑、打太極拳、散步等)，每次活動時間在30～60 min為宜，建議每周達到3 h〔14〕。④戒煙限酒:煙草中的尼古丁、一氧化碳可誘發(fā)和加重動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，使冠狀動脈痙攣，因此要絕對戒煙。適量飲酒對人體有利，但飲酒過量對人體有害，可使正常人的β細胞胰島素分泌功能受損、組織細胞對胰島素的敏感性下降并產(chǎn)生胰島素抵抗，引發(fā)糖耐量異常和空腹血糖受損。另外，酒的熱量高，多喝還可繼發(fā)肥胖。建議男性每日飲用酒精量應少于20～30 g，女性應少于10～15 g〔15〕。⑤不飲濃茶和咖啡:適量飲茶，茶葉中含有的兒茶酸有增強血管彈性、柔韌性和滲透性的作用，可預防血管硬化。茶葉中的茶堿和咖啡堿能興奮神經(jīng)，促進血液循環(huán)，減輕疲勞和具有利尿作用〔16〕，適量飲茶還能消除油膩飲食而減肥，但常飲濃茶和咖啡可使心率加快，刺激心臟，有害健康。(3)均衡合理膳食:①節(jié)制飲食，少時多餐，不過饑過飽，不暴飲暴食，食物種類齊全，注意葷素搭配，營養(yǎng)素比例合理〔17，18〕。②控制熱量的攝入，限制糖類食品，少吃甜食和零食，食量與體力活動要平衡，以保持適宜體重。③低脂飲食:控制動物脂肪膽固醇的攝入量，盡量少吃動物內(nèi)臟和肥肉，蛋黃每周不超過三個，應提倡吃豆油、花生油等植物油。④低鹽飲食:人群普查和動物試驗都證明，吃鹽越多，冠心病患病率越高，每天吃 10 g鹽，患病率為10%，而20 g/d則為20%，限制食鹽后冠心病發(fā)病率降低〔19〕。供給食鹽以6 g/d為宜。⑤多吃蔬菜、水果，以保持大便通暢。宜多選用奶類、魚類、豆類、瘦肉、海產(chǎn)品等。(4)合理用藥:遵醫(yī)囑服用藥物，不要漏服、自行停藥或增減藥量，如有不適癥狀及時就醫(yī)。

6 評價同伴教育的實施效果

(1)血壓、血脂、血糖達標率:是冠心病患者健康教育的客觀評價指標，較客觀地反映了同伴教育的實施效果。(2)體重指數(shù):體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)÷身高(m2)(世界衛(wèi)生組織提出亞洲人的BMI 18.5～22.9 kg/m2為正常)。超重是冠心病的一個影響因素，所以也能夠客觀地評價同伴教育的實施效果〔20〕。(3)自我行為管理評分:通過自我行為的改變，也可作為評價同伴教育效果的指標。

7 啟示與建議

大量研究都顯示對老年冠心病患者開展同伴教育，對于提高冠心病的知曉率、治療率和控制率有重要意義。文國英等〔21〕指出應用同伴教育對代謝綜合征患者改變不良生活習慣有顯著影響，從而可提高自我管理，利于疾病的恢復。采用同伴教育對老年冠心病患者的血壓、血脂、血糖及體重指數(shù)的控制要優(yōu)于系統(tǒng)教育。蘇艷青等〔22〕指出應用同伴教育在控制血糖方面較系統(tǒng)教育明顯;來小彬等〔23〕提出社區(qū)護士主導的同伴教育對于提高患者的自我管理行為及對血壓的控制有較好的效果;王燕玲等〔24〕認為同伴教育對高脂血癥患者血脂、體重的控制起到了一定的作用。以上研究證實了根據(jù)已掌握的知識，冠心病在很大程度上是可防可治的，良好的生活方式和心理社會因素是預防冠心病的重要保證。老年冠心病人群的防治是一項復雜的社會綜合工程，需要全社會共同的關(guān)注。應用同伴教育對老年冠心病患者的自我管理有一定的效果。

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