楊曉東 張美鑫 (通化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 通化 134100)

傳統(tǒng)的開腹手術治療老年婦科疾病由于創(chuàng)傷較大，恢復慢，并發(fā)癥多，其應用范圍受到限制。相比之下，老年婦女對于腹腔鏡治療更易于接受。我院婦科自2005年至今應用腹腔鏡治療老年婦科卵巢良性腫瘤，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 168例老年女性患者，年齡56～72〔平均(65.3±6.2)〕歲，同時合并高血壓、冠心病、糖尿病25例，合并高血壓、冠心病17例，單純糖尿病19例，門診查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，行常規(guī)彩超檢查進一步確診?；颊唠S機分成兩組，兩組年齡、并發(fā)癥等一般狀況具有可比性。

1.2 手術方法 傳統(tǒng)手術組86例，采用傳統(tǒng)的開腹手術治療，患者仰臥位;給予常規(guī)麻醉及術式。腹腔鏡組采用腹腔鏡治療，采用頭低腳高的Trendenburg體位;氣管內(nèi)插管麻醉;打3個腹部孔道，分別位于臍旁1.0 cm及兩下腹部，Veress針穿刺后，適當行CO2氣腹，腹腔內(nèi)壓力控制在8～12 mmHg以下。首先輕柔進鏡探查，以確定卵巢腫瘤的位置、大小、數(shù)目、與周圍相鄰組織的關系、盆腔內(nèi)有無積液，據(jù)此初步判斷手術的時間，迅速制定手術步驟，行腫瘤切除，術中操作完全按照腹腔鏡的操作規(guī)范及要領來做。兩組手術后常規(guī)病理檢查。比較術中失血量，手術時間，切口恢復時間，平均住院日。

1.3 統(tǒng)計學分析 計量資料比較采用t檢驗。

2 結果

168例手術患者中，術后病理證實:成熟囊性畸胎瘤78例，漿液性囊腺瘤60例，黏液性囊腺瘤12例，卵巢纖維瘤及卵巢平滑肌瘤10例，卵巢冠囊腫8例，164例獲得隨訪。傳統(tǒng)手術組86例患者，術中失血量為100～400 ml，平均190 ml，16例因術中失血予以輸注平衡鹽溶液治療;手術時間1～2.5 h，平均1.8 h;切口恢復時間7～13 d(包括2例發(fā)生術后脂肪液化致切口感染，經(jīng)過換藥治療后延期愈合)，平均9.5 d，2例術后發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守灌腸治療后好轉出院，住院日6～16 d，平均12 d。腹腔鏡組82例患者4例發(fā)生皮下氣腫，腹壁出血1例，術中失血量30 ～60 ml，平均53 ml，手術時間1 ～3 h，平均1.9 h，切口恢復時間4～9 d，平均6.2 d，平均住院天數(shù)為8.6 d，均順利完成手術，沒有因腹腔鏡操作困難而行開腹手術的病例。兩組患者術中失血量、切口恢復時間，平均住院日比較有顯著性差異(P＜0.05)，手術時間無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

由于老年婦科疾病患者常合并各種內(nèi)科疾患，導致細胞和器官功能下降，儲備功能降低，對手術耐受性較差，傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大，病人術中依從性差，加之術后長時間臥床容易導致腸粘連、腸梗阻、肺炎、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此治療老年婦科疾病的同時使患者獲得最小的創(chuàng)傷是臨床婦科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。近年來，腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，在治療老年婦科疾病領域的意義凸顯。對于老年婦科疾病患者，特別是合并多器官系統(tǒng)疾病的病例，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點也逐漸得到應用。本組研究通過對比，術中失血量、切口恢復時間、平均住院日方面，腹腔鏡手術能體現(xiàn)出優(yōu)勢，體會到腹腔鏡手術對于老年婦女良性卵巢腫瘤治療是滿意的。

腹腔鏡應用也有其局限性，如因CO2氣腹引起的繼發(fā)高碳酸血癥，抑制心肌活性，使心搏出量減少，誘發(fā)心律失常，從而增加了手術的風險;而腹腔鏡手術要求患者頭低臀高位對橫膈的壓迫使胸內(nèi)壓升高更加嚴重，心臟后負荷更重，也可以致術中風險增加，這在一定程度上制約了其廣泛的應用。對于此類老年患者詳細術前檢查以及實時的手術耐受性評估尤為重要，有學者總結:高血壓病者血壓控制在舒張壓＜100 mmHg，糖尿病患者通過飲食和藥物將血糖控制在空腹血糖＜10 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L〔1〕。從麻醉角度出發(fā)，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)生理狀況分級標準進行評價，一般認為ASA 1～2級患者，對麻醉耐受力均良好，可采用正常氣腹壓行腹腔鏡手術，合并其他系統(tǒng)疾病的腹腔鏡手術老年患者，只要術前重視并積極治療合并疾病，患者可以安全渡過手術期和術后期〔2〕。此外，腹腔鏡本身也存在一些不足，如平面視覺缺乏立體感、無觸覺，組織深度辨認、顏色還原不足，光線陰影的缺陷以及魚眼效應，圖像失真等問題也在一定程度上限制其應用。

總之，腹腔鏡手術以其眾多的優(yōu)點而日趨受到重視，對傳統(tǒng)的術式有著越來越明顯的挑戰(zhàn)。近年來，老年女性中開展腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術也有報道〔3〕。目前腹腔鏡手術暫還不能作為婦科惡性腫瘤治療的常規(guī)方法，如何提高此類病人的手術安全性及操作熟練程度尚需進一步探討。

1 周蓮娥，夏 蓓，閆曉穎，等.老年婦科疾病合并糖尿病患者圍手術期控制血糖方面的探討〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2004;23(1):53.

2 Weber DM.Laparoscopic surgery:an excellent approach in elderly patients〔J〕.Arch Surg，2003;138(10):1083-8.

3 Scribner DR Jr，Walker JL，Johnson GA，et al.Surgical management of early-stage endometrial cancer in the elderly:is laparoscopy feasible〔J〕?Gynecol Oncol，2001;83:563-8.