孫 樂(lè) 史金鳳 王宇聲 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急診疾病之一，目前的局部治療方法主要為填塞法、燒灼法、血管結(jié)扎法、壓迫、選擇性血管栓塞法〔1〕，治療的基本原則就是盡快查出出血部位，并給予快速、準(zhǔn)確和有效的止血治療〔2〕。但對(duì)于很多鼻出血患者，前鼻鏡下很難找到確切的出血部位，尤其是老年人常伴有高血壓等心腦血管疾病及肺、肝部疾病，其血管硬化且脆性高，出血兇猛可危及生命〔3〕，選擇適合的方法顯得尤為重要。本文就我科2008年6月至2012年2月在鼻內(nèi)鏡下對(duì)老年人鼻出血者尋找出血點(diǎn)并行雙極電凝燒灼的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者共143例，其中男91例，女52例，年齡60～87〔平均(67.9±6.2)〕歲，患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前鼻鏡檢查未見明確出血點(diǎn)，并給予相應(yīng)處置，其中93例曾行1次前鼻孔填塞，32例行2次前鼻孔填塞，18例行3次及以上填塞或前后鼻孔填塞?；颊邅?lái)我院后均行血常規(guī)、心電圖等檢查，其中67例有高血壓者給予降壓治療。

1.2 使用設(shè)備 鼻內(nèi)鏡:光源(Stryker X6000)、顯像系統(tǒng)(Stryker 988i3)，監(jiān)視器(SONY)，雙極電凝(Valleylab force FX)。

1.3 方法 術(shù)中患者取仰臥位，有鼻腔填塞物者抽出填塞物，并在0°鼻內(nèi)鏡下用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，予1%地卡因加0.1%腎上腺素或1%羥甲唑啉棉片鼻腔黏膜表面麻醉、收縮，首先觀察鼻中隔側(cè)，自前向后、由上自下依次尋找出血點(diǎn)，達(dá)鼻咽部后再由下自上檢查鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)檢查鼻中隔、中下鼻道、嗅裂、鼻甲前后端、鼻咽部，若為活動(dòng)性可疑出血點(diǎn)，用吸引器檢查，對(duì)黏膜糜爛面及血管充盈擴(kuò)張的部分，應(yīng)用濕棉片輕拭，仔細(xì)檢查黏膜情況，尋找到出血點(diǎn)，予雙極電凝輸出功率20 W，時(shí)間2～3 s，在病灶周圍燒灼至出血點(diǎn)碳化、周邊黏膜變白;對(duì)點(diǎn)狀動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，雙極電凝輸出功率25 W，時(shí)間3～5 s，于出血部位凝固以封閉阻斷血流，術(shù)后鼻腔無(wú)需填塞，以抗生素軟膏及表皮生長(zhǎng)因子膠漿外用。

2 結(jié)果

術(shù)中見出血部位如下:鼻中隔利氏區(qū)52例，鼻中隔中上部10例，后上部9例，中隔棘突4例，鼻腔底1例，下鼻甲前端3例，下鼻甲后端1例，下鼻道穹窿頂13例，中鼻道15例，嗅裂區(qū)7例，蝶篩隱窩17例，鼻丘部2例，吳氏靜脈叢2例，蝶腭動(dòng)脈燒灼2例。全部手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，雙極電凝治療后1 w后結(jié)痂脫落，3 w內(nèi)創(chuàng)面光滑。一次治愈139例，治愈率97.2%，三次治愈4例，有效率2.8%。隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)1例鼻中隔穿孔、心腦血管意外、鼻腔粘連、鼻腔黏膜壞死等并發(fā)癥。蝶腭動(dòng)脈燒灼2例均為間斷后鼻孔出血，出血時(shí)間較短，以鼻內(nèi)鏡檢查未見活動(dòng)性出血點(diǎn)，遂行蝶腭動(dòng)脈燒灼。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉-頭頸外科常見急診疾病之一，可由多種局部因素及全身疾病所致，Monux等〔4〕報(bào)道，60%的人在一生中至少發(fā)生過(guò)1次鼻出血。老年人鼻出血有其特殊性，主要體現(xiàn)在:(1)常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等全身疾病，可使鼻部血管僵化、曲化、纖維化，特別是鼻腔后端血管彎曲度大，經(jīng)常受血流沖擊，血壓波動(dòng)時(shí)鼻腔血管極易發(fā)生破裂出血;(2)長(zhǎng)期高血壓也使鼻腔靜脈系統(tǒng)處于淤血及擴(kuò)張狀態(tài)，一旦血壓波動(dòng)鼻腔靜脈容易破裂;(3)老年人因血管硬化又缺乏收縮力，阻礙受損血管的收縮，一旦破裂出血，不易自行停止;(4)老年鼻出血患者精神容易緊張，致交感神經(jīng)興奮，血壓上升，致出血加劇〔5〕。

目前治療鼻出血最常用的方案仍是在額鏡照明下進(jìn)行前鼻鏡鼻腔檢查，如可見利氏區(qū)及其附近出血者，進(jìn)行局部燒灼，但對(duì)出血較嚴(yán)重、鼻腔后端出血、鼻腔間隙出血及鼻腔結(jié)構(gòu)異常者，前鼻鏡檢查無(wú)法明確出血位置，只能行前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞治療，這種盲目的鼻腔填塞往往止血不理想，有國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，再出血的發(fā)生率高達(dá)25% ～52%〔6〕，而且此種方法沒有針對(duì)性，反復(fù)填塞導(dǎo)致鼻黏膜腫脹、糜爛或形成炎息肉，造成新的出血點(diǎn)〔7〕。尤其對(duì)于老年病人易引起血壓升高加重鼻出血，且易誘發(fā)心腦血管疾病出現(xiàn)。與前鼻鏡相比，鼻內(nèi)鏡可以深入鼻腔的任何位置，甚至是狹窄的腔隙，可以準(zhǔn)確、迅速地尋找到出血點(diǎn)及可疑出血點(diǎn)，而且視野清晰、操作簡(jiǎn)單、診斷明確〔8〕。雙極電凝是通過(guò)熱效應(yīng)使局部病變血管閉鎖達(dá)到止血的目的，其最大優(yōu)點(diǎn)是它產(chǎn)生的熱能只在兩瓣鑷子尖端的很小一個(gè)空間，對(duì)組織破壞范圍很小，不會(huì)有熱的擴(kuò)散。電凝強(qiáng)度調(diào)節(jié)范圍較大，柄較長(zhǎng)，有彎有直，易進(jìn)行深部操作，頭部接觸面大，適用于較粗的血管出血者〔9〕。鼻內(nèi)鏡輔助雙極電凝治療鼻出血的疼痛局限，疼痛時(shí)間短，對(duì)老年病人的刺激小，更適合老年鼻出血的治療。

本文結(jié)果說(shuō)明經(jīng)前鼻鏡檢查未見明確出血點(diǎn)的鼻出血仍有很大一部分在鼻中隔易出血區(qū)，只是由于當(dāng)時(shí)出血較快而影響了檢查，如當(dāng)時(shí)輔以局部壓迫、藥物治療很有可能找到出血點(diǎn)而無(wú)需填塞;篩前動(dòng)脈分布的鼻中隔中上部及鼻丘部、腭大動(dòng)脈分布的鼻腔底、中隔棘突及下鼻甲前端出血無(wú)法經(jīng)前鼻鏡檢查到，但經(jīng)鼻腔填塞可能當(dāng)時(shí)有效，易反復(fù)發(fā)作，如以鼻內(nèi)窺鏡檢查可迅速準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并治療;篩后動(dòng)脈分布的嗅裂區(qū)、蝶腭動(dòng)脈分布的鼻中隔后上部、下鼻甲后端、下鼻道穹窿頂、中鼻道、蝶篩隱窩。出血均很難以鼻腔填塞壓迫止血，是以往的某些所謂“出血部位不明”或“鼻腔后端出血”的來(lái)源，并被冠以“難治性鼻出血”的名稱，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查是完全可以找到確切出血位置并進(jìn)行電凝止血的;吳氏靜脈叢是老年人鼻出血的易發(fā)生位置，但在本研究中比例較小，考慮可能以往有部分蝶腭動(dòng)脈出血因流向鼻腔后端而被認(rèn)為是吳氏靜脈叢出血。

蝶腭動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈來(lái)源的頜內(nèi)動(dòng)脈翼腭段的直接延續(xù)，是更主要的供應(yīng)血管，尤其是在鼻腔的后部〔10〕。Babin等〔11〕甚至認(rèn)為其供應(yīng)范圍可以達(dá)到鼻腔黏膜面積的90%左右。蝶腭動(dòng)脈分布區(qū)的出血往往較急、較多，不易觀察及壓迫止血。于中鼻甲尾部上方0.5～1 cm處采用直接電凝蝶腭動(dòng)脈，可以阻斷鼻腔大部分血供，達(dá)到良好止血效果。此方法雖然效果顯著〔12〕，但需全麻手術(shù)，且燒灼蝶腭動(dòng)脈主干可能帶來(lái)的局部疼痛、壞死等并發(fā)癥，如分離蝶腭動(dòng)脈分支不徹底可能再次出血。本文發(fā)現(xiàn)在此類出血中，通過(guò)觀察血液流向均可判定出血的鼻道，然后以鼻內(nèi)鏡在該鼻道蝶腭動(dòng)脈分布的區(qū)域沿血管走行仔細(xì)探查，幾乎均能找到明確的出血點(diǎn)。

在這些蝶腭動(dòng)脈出血的患者中尤其值得注意的是下鼻道穹窿頂出血，該類出血為蝶腭動(dòng)脈下鼻甲支引起，該動(dòng)脈經(jīng)由蝶腭孔附近自蝶腭動(dòng)脈發(fā)出，行走于鼻腔外側(cè)壁后緣至下鼻甲骨后端內(nèi)側(cè)緣，分布于下鼻甲及下鼻道內(nèi)，一旦出血較劇烈，且呈間斷性出現(xiàn)。以往除蝶腭動(dòng)脈燒灼外多采取鼻內(nèi)鏡下下鼻甲骨部分切除術(shù)并下鼻甲骨骨折、下鼻甲骨折外移〔13〕來(lái)尋找出血點(diǎn)。但在上述13例這類患者的處理中發(fā)現(xiàn)以腎上腺素或羥甲唑啉棉片收縮下鼻甲前端及下緣后，用鼻內(nèi)鏡延下鼻道底向鼻腔外側(cè)壁內(nèi)旋再調(diào)整角度完全可以觀察到出血部位并進(jìn)行電凝燒灼，這樣大大減少了副損傷和手術(shù)時(shí)間。

綜上，本研究通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確定位出血部位，采用雙極電凝，治療效果明顯，患者痛苦小，尤其適合老年患者，可以取代鼻腔填塞作為鼻出血治療的首選方法。

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