張惠娟 申民強 宋汴敏 王新釗 呂 寧 (平頂山神馬醫(yī)院內科，河南 平頂山 467000)

高清內鏡(HRE)、超聲內鏡(EUS)、內鏡黏膜切除術(EMR)和內鏡下黏膜剝離術(ESD)〔1，2〕等內鏡下診治技術的開展，使得消化道癌前病變和早期癌可及時準確地檢出并得到有效治療，有效降低了上消化道腫瘤的發(fā)病率和死亡率〔1，2〕。近年來，解放軍陸軍第152醫(yī)院消化內鏡中心對賁門部發(fā)現(xiàn)的癌前病變及早期癌，應用HRE和EUS進行檢查及評估，并對確診為高級別上皮內瘤變及早期癌的37例進行ESD治療，效果滿意。

1 材料和方法

1.1 材料 2009年1月至2012年10月使用HRE和EUS檢查發(fā)現(xiàn)賁門部病變共75例病人。排除凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、有心、肝、腎、肺等臟器嚴重病變，已侵犯深部及多發(fā)、有淋巴結和遠處轉移者。符合ESD適應證37例，經病理學確診為高級別上皮內瘤變和黏膜內癌。37例中:高級別上皮內瘤變28例，黏膜內癌9例。男22例，女15例;年齡43～75歲，＞65歲21例。

1.2 術前準備 內鏡檢查前常規(guī)檢查心電圖、胸片、CT、乙肝、丙肝、HIV、肝腎功能及凝血機制。內鏡下診治前需要排除凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、有心、肝、腎、肺等臟器嚴重病變，無淋巴結及遠處臟器轉移。簽署ESD微創(chuàng)治療知情同意書，告知內鏡微創(chuàng)技術可能獲得的益處和風險。Olympus 260型具有NBI功能主機，Olympus H260Z電子胃鏡，Olympus Q260J電子胃鏡，Olympus 15.0、20.0 MHz小超聲探頭以及20.0 MHz帶水囊小超聲探頭;高頻電設備為ERBE氬氣刀(ERBE 200D);Duel刀和IT刀等治療配件;MAJ-296和MH-594透明帽;用10%甘油果糖加1∶10 000腎上腺素混合成胃黏膜下注射液。

1.3 EUS診斷標準和ESD適應證 EUS圖像特點:EUS探查消化道管壁，可清晰顯示，第一層高回聲(表淺黏膜)，第二層低回聲(黏膜深層)，第三層高回聲(黏膜下層)，第四層低回聲(固有肌層)，第五層高回聲(外膜層或漿膜層)。早期賁門癌包括原位癌(病變局限于黏膜層)和黏膜下層癌(病變侵犯黏膜下層，但未累及固有肌層)，EUS提示第1～3層管壁增厚、中斷、不規(guī)則或者局部缺損，不均勻低回聲改變，周圍淋巴結無轉移〔3〕。

ESD適應證〔4〕:(1)＞2 cm的高級別上皮內瘤變;(2)無合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌，不論病變大小;(3)合并潰瘍存在的直徑≤3 cm分化型黏膜內癌;(4)無潰瘍發(fā)生，直徑＜2 cm的低分化型黏膜內癌。

1.4 方法

1.4.1 HRE和EUS檢查 對胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜粗糙、糜爛、淺潰瘍、隆起、色澤改變、易出血等改變者，先用生理鹽水或生理鹽水西甲硅油混合液反復沖洗表面黏液及血液，然后采用HRE在窄帶成像內鏡(NBI)狀態(tài)下觀察腺管開口和毛細血管。對異常部位再行EUS檢查，經活檢孔注入脫氣水，插入頻率為15.0和20.0 MHz微探頭，待病灶處充盈水后開始掃查。針對異常部位取活檢病理檢查。

1.4.2 ESD治療 (1)清潔病灶表面后，用Olympus H260Z電子胃鏡觀察病灶范圍及邊界，并于病灶周圍0.5 cm用氬氣刀探頭做點狀電凝標記;(2)在病灶及其周圍黏膜下多點注射(每點2 ml左右)含有甘油果糖和腎上腺素的混合液，觀察到病變完全均勻隆起(抬舉征陽性)可考慮行下一步治療;(3)沿標記點用Duel刀切開病灶周圍黏膜;(4)在病灶下方用Duel刀和IT刀對黏膜下層進行剝離，剝離過程中多次黏膜下注射，保持病變黏膜與肌層分離;(5)內鏡下活檢和ESD切除腫物后，中性甲醛液固定進行病理檢查，確定病變性質，指導后續(xù)的治療與隨訪。

1.4.3 ESD創(chuàng)面及殘留病變的處理:完全剝離后，仔細觀察切除創(chuàng)面是否有殘留、穿孔、出血?？捎脷咫x子束凝固術(APC)治療較小殘留組織，用電凝、熱活檢鉗、氬氣止血等處理出血創(chuàng)面。病變切除后，創(chuàng)面有焦痂呈灰白色，周圍黏膜出現(xiàn)充血、水腫及糜爛。術后第3～5天后焦痂脫落形成潰瘍，約2～3 w創(chuàng)面愈合。故術后第1天禁食，觀察惡心、黑便、腹痛、腹脹等情況;常規(guī)使用止血藥物和抗菌藥物，第2天未出現(xiàn)惡心、出血、腹痛，可進流質飲食;第3天進半流質飲食。同時注意觀察遲發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)后及時就診處理。內鏡切除術后1，3，6個月復查HRE，以后每6個月復查一次，了解病變切除狀況。

2 結果

37例患者ESD術前，實施HRE和EUS及組織病理學檢查，均提示病變累積賁門黏膜，其中高級別上皮內瘤變28例，黏膜內癌9例，未見周圍淋巴結轉移。

本組37例早期賁門癌患者中，病變直徑0.5～3 cm(平均直徑1.7 cm)，6例病變最大直徑＞1.5 cm。ESD剝離切除39處病灶，其中切除剝離單個病灶35例，2個病灶2例。平均手術時間70 min(35～105 min)。21例切除過程有較多出血，經APC治療、熱活檢鉗或電凝止血，術后無出血、穿孔、透壁灼傷等嚴重并發(fā)癥?；颊呓o予抑酸、胃腸減壓、靜脈應用抗菌藥物等輔助治療，7～10 d好轉出院。

ESD切除組織病變全部送檢進行病理確診，術前28例高級別上皮內瘤變中有3例診斷為黏膜內癌，9例黏膜內癌中有4例病變突破黏膜下層，術后病理提示切除病灶基底部有癌殘留，轉外科手術治療。術后病理與術前病理符合率為81.1%(30/37)。33例病灶切除黏膜周邊及基底均無病灶殘留，淋巴結無侵犯。術后進行1、3、6、12個月隨訪，復查HRE。33例術后平均隨訪時間為1.8年(0.4～2.6年)，其中26例患者隨訪時間＞12個月，隨訪24個月以上者9例，隨訪3年者只有2例。隨訪觀察期間，所有患者未發(fā)現(xiàn)有局部殘留、復發(fā)及轉移情況。

3 討論

賁門部癌前病變及早期癌，由于部位特殊且病灶較小而易漏診。HRE特點是檢查圖像更加細膩清晰，尤其是NBI狀態(tài)下可進一步提高對細微血管和黏膜細微結構形態(tài)的認識;EUS問世使其超聲探頭更加接近賁門病變部位，傳導途徑縮短、聲衰減降低、圖像分辨率提高，微小病灶檢出陽性率大為提高〔1，2〕。

ESD是指內鏡下經黏膜下層將早期癌腫病灶與其下正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的的技術。通過HRE和EUS早期發(fā)現(xiàn)病灶并采用ESD治療可保證患者高水平的生活質量，改善賁門癌患者預后。隨著內鏡診療技術的進步，ESD在國內外被廣泛應用于消化道病變的治療，其創(chuàng)傷小，術后生活質量好，其治療效果與外科手術效果相同〔1，2〕。本組病例通過HRE和EUS檢查確實提高了賁門部早期癌變的診斷，采用ESD治療療效肯定。

近年來，在常規(guī)內鏡檢查時，對賁門部反復細致地采用HRE下放大及NBI等方法觀察腺管開口，毛細血管形態(tài)的變化。對于腺管開口不規(guī)則及出現(xiàn)異常毛細血管者，在明顯異常處取活檢組織，一般1～3塊，取材過多時易形成瘢痕粘連，影響內鏡下治療。HRE檢查后利用EUS清晰顯示消化道壁的層次結構，通過觀察腫瘤大小、浸潤深度、內部回聲是否均勻、有無向漿膜外浸潤、周圍淋巴結腫大及鄰近臟器情況等，對病變的良惡性質進行初步鑒別〔2〕。

本文說明EUS對病變深淺判斷也有誤差，當然不排除EUS操作人員技術水平及活檢組織取材部位及深淺等人為原因限制所導致的誤差產生。因此，ESD術后需進一步加強隨訪，隨訪期間實施HRE、EUS及病理活檢，來證實術后病變的變化與預后。

ESD治療高級別上皮內瘤變及黏膜內癌療效肯定。國內學者〔5〕總結ESD治療食管胃結合部腫瘤腺癌57例，其中Siewert I型14例，SiewertⅡ型27例，SiewertⅢ型16例。57例患者平均實施ESD手術時間為55(25～95)min，其中整塊切除腫瘤39例、分塊切除腫瘤18例。術中并發(fā)癥有9例出血和5例穿孔。術后并發(fā)癥有遲發(fā)性出血6例、胃食管交界部狹窄3例。隨訪9～27個月ESD術后患者，創(chuàng)面愈合良好，未見腫瘤復發(fā)、轉移。本組33例術后隨訪觀察期間，未發(fā)現(xiàn)局部殘留、復發(fā)及轉移情況。ESD有其嚴格適應證，有手術時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高及要求相對高的內鏡操作技術等特點。在ESD中，預防出血和保持操作視野清晰完整是避免發(fā)生穿孔的關鍵點〔1，5〕。

簡而言之，應用HRE和EUS早期發(fā)現(xiàn)病灶，觀察賁門病變大小及局部情況，合理選擇ESD適應證，嚴格掌握禁忌證，選擇安全、簡便、經濟的微創(chuàng)技術為患者減輕病痛。

1 王 偉，李兆申.消化道早期癌腫內鏡治療現(xiàn)狀與評價〔J〕.中國實用外科雜志，2009;29(1):30-2.

2 Deprez PH.Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors〔J〕.Endoscopy，2011;43(11):966-70.

3 金震東.超聲內鏡在消化系疾病診治中的應用進展〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志，2009;18(1):5-9.

4 Isomoto H，Shikuwa S，Yamaguchi N，et al.Endoscopic submucosal dis-section for early gastric cancer:a largescale feasibility study〔J〕.Gut，2009;58(3):331-6.

5 鐘蕓詩，姚禮慶，周平紅，等.內鏡黏膜下剝離術治療胃食管交界部早期癌的價值〔J〕.中華消化外科雜志，2011;10(3):185-7.