陸佳 郭建林

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥，出血部位大多位于鼻腔前段，其中鼻中隔利氏區(qū)最為常見，治療比較容易。而難治性鼻出血是耳鼻咽喉科難治病癥之一［1］。下鼻道穹隆頂部出血為比較常見的難治性鼻出血，多系動(dòng)脈破裂出血，出血較兇猛，量大。因該出血部位隱匿、深在，鼻腔止血、填塞較困難［2］。本科對明確診斷為下鼻道穹隆頂部出血的難治性鼻出血30例(2008年1月～2010年1月)患者行下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼和21例(2010年1月～2012年1月)患者行下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼+鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼的止血效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本科于2008年1月～2010年1月收治的下鼻道穹隆頂部出血的難治性鼻出血行下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼(A組)30例患者，其中男性19例、女性11例，年齡25～61歲，平均(48.21±1.02)歲;患者均為單側(cè)出血，左 21例，右 9例。2010年1月～2012年1月收治的下鼻道穹隆頂部出血的難治性鼻出血行下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼+鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼(B組)21例患者，其中男性15例、女性6例;年齡26～60歲，平均(47.51±1.20)歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)出血，左17例，右4例。

入選標(biāo)準(zhǔn):①鼻內(nèi)鏡下明確為下鼻道穹隆頂部出血;②均無明確的鼻出血誘因;③無鼻外傷史，無鼻外科手術(shù)史;④無易出血傾向病史;⑤未查到鼻腔、鼻竇炎及腫瘤;⑥血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、凝血酶時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間等均正常;⑦無嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病(無高血壓病或高血壓病服藥后控制在正常范圍);⑧無伴發(fā)全身其他疾病;⑨年齡為18～70歲(能耐受手術(shù))。

1.2 方法 施行手術(shù)者均由本科2位主治醫(yī)師以上醫(yī)師同時(shí)在場。手術(shù)在鼻腔表面麻醉(1% 丁卡因20 mL加0.1% 腎上腺素2 mL制備成麻醉用棉片，表面麻醉出血側(cè)鼻腔)或全身麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位(鼻腔表面麻醉患者頭部抬高約15°)，抽出鼻腔填塞物，用吸引器吸除下鼻道積血。0°鼻內(nèi)鏡進(jìn)入下鼻道，在下鼻道穹隆頂部中后1/3交界區(qū)觀察到如下3種征象之一可明確為下鼻道穹隆頂部出血:①“火山口”樣出血點(diǎn)呈泉涌或噴射狀出血;②黏膜表面有白色粟粒狀突起，吸引管輕觸后即可引起再次出血;③黏膜表面持續(xù)性的鮮紅色血性液滲出。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡探明出血部位后，下鼻道及下鼻甲后端黏膜局部收斂(1% 丁卡因20 mL加0.1% 腎上腺素2 mL制備成麻醉用棉片)，A組病例應(yīng)用帶吸引的小彎雙極電凝對出血部位進(jìn)行直接電凝法，直接燒灼血管斷端，以封閉血管。如局部出血過于兇猛，可先用1∶1000腎上腺素棉片壓迫出血部位，待出血停止或減緩后再行止血。其中17例收斂后下鼻道寬暢，鼻內(nèi)鏡及雙極電凝可順暢通過。6例收斂后下鼻道狹窄，鼻內(nèi)鏡及雙極電凝不能同時(shí)進(jìn)入，可先用鼻中隔黏膜剝離子沿下鼻道內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入輕輕將下鼻甲骨折，推向中隔面，使下鼻道增寬;術(shù)后給予復(fù)位，以減少術(shù)后繼發(fā)鼻腔阻塞感可能。7例有不同程度的鼻中隔向出血側(cè)鼻腔偏曲，將鼻中隔軟骨區(qū)輕微向?qū)?cè)推壓后總鼻道增寬。B組病例在行A組止血方式的同時(shí)，于附著于鼻外側(cè)壁的下鼻甲后端根部前1 cm處的1 cm2范圍內(nèi)(鼻后外側(cè)動(dòng)脈分支所在)采用間接止血法，先于血管周圍呈花瓣?duì)顭?，以刺激該血管收縮，減少血流量;最后再燒灼血管，使其封閉止血［1］。其中11例鼻內(nèi)鏡進(jìn)入通暢，6例需行下鼻甲骨折，4例行鼻中隔軟骨推壓向?qū)?cè)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以治療后1～3個(gè)月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.1.3版處理數(shù)據(jù)，2組間差別用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方差分析ANOVA命令進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在經(jīng)上述手術(shù)治療后，術(shù)后留院觀察2～3 d，未再出血者出院，術(shù)后隨訪1～3個(gè)月。A組共30例患者，25例隨診3個(gè)月內(nèi)未再有出血，5例3個(gè)月內(nèi)再次出血，復(fù)發(fā)率16.67%;B組共21例患者，20例隨診3個(gè)月內(nèi)未再有出血，1例患者在術(shù)后第2天訴低頭時(shí)術(shù)側(cè)鼻腔有少許暗紅色血性液流出1次，約2 mL，復(fù)發(fā)率4.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月后未見有明顯鼻腔粘連、鼻腔腫脹等局部并發(fā)癥。B組復(fù)發(fā)率較A組復(fù)發(fā)率降低。

3 討論

對于難治性鼻出血，傳統(tǒng)多籠統(tǒng)認(rèn)為此類出血主要來源于鼻腔后部的Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部。而楊大章等［1］等研究發(fā)現(xiàn)，青中年(49歲以下)鼻出血常見部位為下鼻道頂部，尤其易發(fā)生于穹隆頂部中后1/3交界處。出血容易發(fā)生在這區(qū)域，可能與其局部結(jié)構(gòu)有關(guān)。一方面該解剖部位多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯;另一方面血管在彎折部位，承受的血流沖擊壓力較大。另外受傳統(tǒng)觀念的影響，如果遇到反復(fù)鼻腔填塞失敗的病例，即歸結(jié)于Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部出血，而忽略了真正的出血部位。Woodruff靜脈叢的出血，臨床實(shí)際很少見。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)理論，動(dòng)脈壓高于靜脈壓，加上血管壁粥樣硬化，其破裂出血的可能性遠(yuǎn)較靜脈大得多。臨床證實(shí)心腦血管破裂出血，主要為動(dòng)脈性出血，而靜脈雖然管壁較薄，但因其順應(yīng)性較好，不易潰破。鼻腔后部所受的物理、化學(xué)刺激較少，故Woodruff靜脈叢遠(yuǎn)不像鼻腔前部Kiesselbach靜脈叢那樣容易損傷出血［1］。所以下鼻道出血主要考慮為動(dòng)脈性出血的機(jī)會(huì)較大。下鼻道穹隆頂?shù)膭?dòng)脈來自蝶腭動(dòng)脈的分支——鼻后外側(cè)動(dòng)脈。鼻后外側(cè)動(dòng)脈是由蝶腭動(dòng)脈自蝶腭孔穿出后分出的單一的主要下行分支，該動(dòng)脈主干后端稍向前在一個(gè)相當(dāng)恒定位置向下延伸，在附著于鼻外側(cè)壁的下鼻甲后端根部頂上方穿入下鼻甲內(nèi)并進(jìn)入骨性管道［3］。在鼻腔未應(yīng)用減充血?jiǎng)┑那闆r下，該動(dòng)脈在附著于鼻外側(cè)壁的下鼻甲后端根部前1 cm處的1 cm2范圍內(nèi)?？梢姴珓?dòng)［4］。下鼻道出血是相對棘手的疾病，后鼻孔填塞時(shí)可以壓到鼻后外側(cè)動(dòng)脈，具有止血作用，有效率≥30%［5］。

B組療效高于A組病例也從側(cè)面驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)，即下鼻道穹隆頂部出血大多來源于鼻后外側(cè)動(dòng)脈。21例下鼻道穹隆頂部出血的患者，采用鼻內(nèi)鏡下下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼+鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼的止血方法，對其止血療效的觀察中，20例無復(fù)發(fā)，1例是患者在術(shù)后第2天訴低頭時(shí)術(shù)側(cè)鼻腔有少許暗紅色血性液流出1次，約2 mL。分析原因，考慮為患者術(shù)前出血量較多，血液殘留于上頜竇腔內(nèi)，術(shù)后低頭時(shí)自上頜竇自然口流出的可能性較大。下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼+鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼的止血治療優(yōu)點(diǎn)如下:①降低了下鼻道穹隆頂部出血的復(fù)發(fā)率，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者二次手術(shù)痛苦及減輕了患者二次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);②避免了鼻孔填塞治療中患者劇烈疼痛等不適及較大范圍的鼻腔黏膜損傷，縮短了住院周期;③減少了鼻腔反復(fù)填塞后致黏膜反復(fù)損傷及繼發(fā)鼻腔粘連等局部并發(fā)癥;④避免了一些難治性下鼻道出血需行下鼻甲后端部分切除術(shù)等相對損傷較大的治療方法［3］;⑤使蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈斷流，避免了施行創(chuàng)傷較大的蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎或可能出現(xiàn)并發(fā)癥的頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞?？傊?，下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼+鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼是一個(gè)成功的、相對簡單的治療方法。需注意的是下鼻甲的大部分血供來自鼻后外側(cè)動(dòng)脈，局部燒灼后可能會(huì)導(dǎo)致下鼻甲壞死。但在我們的研究中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。這可能與血管的斷流后側(cè)支循環(huán)重建有一定關(guān)聯(lián)［3］。鼻后外側(cè)動(dòng)脈為蝶腭動(dòng)脈的分支之一，在治療難治性下鼻道出血行下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼后同時(shí)行鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼，并未阻斷蝶腭動(dòng)脈其他分支血流。其鼻后外側(cè)動(dòng)脈的斷流可由后側(cè)支循環(huán)重建來修復(fù)。

但限于本文病例觀察有限，隨訪時(shí)間有限，術(shù)后效果及穩(wěn)定性仍需更長時(shí)間的臨床觀察總結(jié)。對于下鼻道出血部位的判斷及治療，要求檢查者具有較豐富的鼻內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)榇嬖谥饔^性及繼發(fā)損傷的可能性。

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