孫源君綜述，夏云龍、楊延宗審校

藥物難治性電風(fēng)暴的消融治療現(xiàn)狀

孫源君綜述，夏云龍、楊延宗審校

藥物難治性電風(fēng)暴是心律失常治療領(lǐng)域的重大難題，目前導(dǎo)管消融治療藥物難治性電風(fēng)暴已經(jīng)取得了一定成效。經(jīng)典消融策略即通過(guò)導(dǎo)管電極行心內(nèi)膜或心外膜標(biāo)測(cè)后消融是電風(fēng)暴消融治療的基石，而經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)酒精消融術(shù)和腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)等新消融策略作為輔助,在電風(fēng)暴的治療中也體現(xiàn)出了其獨(dú)到之處。

藥物難治性電風(fēng)暴；導(dǎo)管消融；冠狀動(dòng)脈內(nèi)酒精消融術(shù)；腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)

電風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次或3次以上室性心動(dòng)過(guò)速（VT）或心室顫動(dòng)（VF）事件并需要緊急電復(fù)律治療的臨床征侯群[1]，是一種以室性心律失常為表現(xiàn)的心電不穩(wěn)定狀態(tài)。有些電風(fēng)暴對(duì)藥物反應(yīng)并不敏感，這種藥物難治性電風(fēng)暴常會(huì)造成嚴(yán)重后果，其導(dǎo)致的左心室功能進(jìn)行性衰退、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和頻繁電復(fù)律對(duì)心肌造成的直接損傷都會(huì)造成不良預(yù)后[2]。隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用及射頻消融技術(shù)的日趨成熟，關(guān)于射頻消融治療藥物難治性電風(fēng)暴的報(bào)道越來(lái)越多，并且隨著對(duì)電風(fēng)暴研究的深入，新消融策略也展現(xiàn)出了其獨(dú)到之處。

1 電風(fēng)暴的特點(diǎn)

電風(fēng)暴可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或非器質(zhì)性心臟病，并且發(fā)生電風(fēng)暴的患者多伴有心功能不全，Deneke等[3]對(duì)不同中心的585例電風(fēng)暴患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后顯示：冠心病患者占76%，擴(kuò)張型心肌病患者占11%，致心律失常性右心室心肌病患者占8%，平均射血分?jǐn)?shù)26%～37%。

目前認(rèn)為電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)過(guò)度激活、β受體反應(yīng)性增高及希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常等有關(guān)[4]，并且器質(zhì)性心臟病患者如心肌梗死后、缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病等心肌瘢痕中的折返環(huán)路是電風(fēng)暴VT維持的關(guān)鍵，起源于此處的期前收縮是電風(fēng)暴的觸發(fā)因子[5]。電風(fēng)暴的發(fā)生常有促發(fā)因素的推動(dòng)，Israel等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生電風(fēng)暴的患者中，促發(fā)因素為急性冠脈綜合征者占14%，電解質(zhì)紊亂者占10%，心力衰竭失代償者占19%，其他及無(wú)明確促發(fā)因素者占57%。明確這些機(jī)制以及促發(fā)因素后，可對(duì)因施治，從而達(dá)到預(yù)防和治療電風(fēng)暴的目的。

2 電風(fēng)暴的經(jīng)典消融策略

射頻消融可有效控制電風(fēng)暴復(fù)發(fā)[7,8]，并且有學(xué)者認(rèn)為對(duì)可誘發(fā)的電風(fēng)暴進(jìn)行更為激進(jìn)的消融治療可能提高電風(fēng)暴的控制率和患者生存率[9]。已有不少中心通過(guò)經(jīng)典消融策略即利用導(dǎo)管電極在心臟中標(biāo)測(cè)和消融來(lái)治療電風(fēng)暴，取得了良好的效果。

2.1 心內(nèi)膜消融

折返的關(guān)鍵部位——狹部，常位于病變的心肌組織[10]。對(duì)于未發(fā)作的電風(fēng)暴患者，或因誘發(fā)出VT時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而無(wú)法在VT下進(jìn)行手術(shù)的患者，消融可在激動(dòng)標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)和基質(zhì)標(biāo)測(cè)的聯(lián)合指導(dǎo)下進(jìn)行。竇性心律下行心室基質(zhì)標(biāo)測(cè)，利用CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)記錄心室內(nèi)各處的電位，建立彩色電壓圖，低電壓區(qū)（＜1.5 mV）代表瘢痕組織[5]，在此區(qū)域應(yīng)用起搏標(biāo)測(cè)識(shí)別出折返狹部，從而消融阻斷折返路徑達(dá)到治療電風(fēng)暴的目的，或通過(guò)對(duì)瘢痕區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)消融實(shí)現(xiàn)基質(zhì)改良來(lái)治療電風(fēng)暴[9]。如果VT發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且VT可自發(fā)或經(jīng)誘發(fā)而產(chǎn)生，則可在VT下利用激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶標(biāo)測(cè)尋找峽部及其出口進(jìn)行消融[5]。對(duì)于術(shù)中未自行發(fā)作VT的情況，可通過(guò)心室電刺激誘發(fā)其產(chǎn)生，如可通過(guò)右心室程序刺激（S1:500 ms，430 ms，370 ms，330 ms，S2遞減至180 ms，S3遞減至180 ms，S4遞減至180 ms）誘發(fā)VT[9]。每次消融結(jié)束后都進(jìn)行程序刺激，若仍發(fā)生VT，則重復(fù)以上操作，直至再無(wú)VT發(fā)生。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性VT或VF，因其觸發(fā)因子常為“罪犯”激動(dòng)（Purkinje電位或起源于心肌的期前收縮電位）[11]，可在竇性心律下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找心室最早激動(dòng)的部位并進(jìn)行消融，而通過(guò)基質(zhì)標(biāo)測(cè)辨別出病變心肌有助于尋找這些“罪犯”激動(dòng)的來(lái)源。有學(xué)者報(bào)道在心肌梗死區(qū)域的邊緣發(fā)現(xiàn)了在發(fā)生于室性期前收縮之前的Purkinje 電位，將其消融后可完全終止電風(fēng)暴的發(fā)生[11]。但對(duì)有的患者來(lái)說(shuō)，如果沒有發(fā)生期前收縮，電風(fēng)暴觸發(fā)的源頭則可能不會(huì)顯現(xiàn)，并且對(duì)于同時(shí)存在折返的VT患者，僅消融觸發(fā)點(diǎn)是不夠的。非接觸標(biāo)測(cè)技術(shù)（EnSite3000）可實(shí)現(xiàn)同時(shí)記錄多位點(diǎn)的激動(dòng)，理論上一次心動(dòng)周期便可完成標(biāo)測(cè)，并能顯示舒張期晚電位部位，確定VT折返環(huán)路的狹部，適用于不能耐受的VT的標(biāo)測(cè)及指導(dǎo)消融[12]。

另外，目前已有中心利用循環(huán)輔助技術(shù)來(lái)克服血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定這一問(wèn)題。Carbucicchio等[13]證實(shí)在經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)輔助下消融治療惡性室性心律失?？梢杂行ПＵ涎鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，另外，目前也存在在Impella裝置或TandemHeart裝置輔助下誘發(fā)VT并成功消融的報(bào)道[14,15]。

2.2 心外膜消融

有時(shí)僅通過(guò)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)、消融并不能有效根除VT/VF，此時(shí)可嘗試進(jìn)行劍突下穿刺行心外膜標(biāo)測(cè)消融[16]。Arya等[9]在消融治療電風(fēng)暴時(shí)，對(duì)于心內(nèi)膜消融未能阻止的電風(fēng)暴，對(duì)其進(jìn)行了心外膜基質(zhì)標(biāo)測(cè)和激動(dòng)標(biāo)測(cè)、消融舒張期電位和碎裂電位，成功終止了電風(fēng)暴的發(fā)生。

體表心電圖對(duì)于判斷VT是否起源于心外膜有一定的參考價(jià)值，當(dāng)心電圖示QRS波群上升支出現(xiàn)假δ波（＞34 ms），QRS時(shí)限增寬（＞198 ms）以及V2導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間增加（＞85 ms）時(shí)，提示是心外膜VT[17]，此時(shí)可直接嘗試行心外膜標(biāo)測(cè)消融，這樣可以避免經(jīng)胸壁穿刺時(shí)患者因肝素化而易出血的特點(diǎn)（如果先心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)，則經(jīng)動(dòng)脈入導(dǎo)管時(shí)需使用大量肝素）[18]。

另外，心外膜標(biāo)測(cè)消融的意義不只在起源于心外膜的VT電風(fēng)暴，對(duì)于Brugada綜合征也有其特殊優(yōu)勢(shì)。Nademanee等[19]對(duì)Brugada綜合征患者行心外膜標(biāo)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)在右心室流出道前的心外膜處有異常遲發(fā)碎裂電位，對(duì)此區(qū)域碎裂電位進(jìn)行消融后可有效預(yù)防VF的再次復(fù)發(fā)，從更深入的機(jī)制上治療了Brugada綜合征。

3 新消融策略

3.1 冠狀動(dòng)脈內(nèi)酒精消融術(shù)（Transcoronary ethanol ablation, TCEA）

雖然經(jīng)典的導(dǎo)管射頻消融術(shù)在藥物難治性電風(fēng)暴的治療中具有重要地位，但有些患者的致心律失常性病灶位于心肌深部，經(jīng)心內(nèi)膜和心外膜消融都不能將其消除，此時(shí)TCEA為術(shù)者開辟了另一條道路。TCEA是將純酒精注入供應(yīng)瘢痕心肌的血管，利用其細(xì)胞毒性將折返的狹部或電風(fēng)暴觸發(fā)點(diǎn)消除從而起到治療電風(fēng)暴的作用[20]。有研究表明，對(duì)于射頻消融無(wú)效的VT，TCEA消除其折返的成功率為36%，可以改善27%的患者的心律控制性[21]。但TCEA也有其不足之處，如果難以找到致心律失常性部位的供應(yīng)血管或此血管向鄰近正常心肌發(fā)出分支，TCEA則無(wú)法實(shí)施[22]；并且當(dāng)靶血管是間隔動(dòng)脈時(shí)，TCEA常會(huì)產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥而需要植入永久起搏器[21]。

3.2 腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（Renal sympathetic denervation, RDN）

電風(fēng)暴又稱為交感電風(fēng)暴，是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)的過(guò)度激活在其中起著重要的推動(dòng)作用。電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑以及鎮(zhèn)靜藥物，其目的也是通過(guò)降低交感神經(jīng)的張力來(lái)減少VT/VF的發(fā)作頻率。而腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)作為治療頑固性高血壓的新技術(shù)[23]，可以減少42%的全身去甲腎上腺素溢出（norepinephrine spillover）[24]，因此有學(xué)者將電風(fēng)暴的治療放眼于腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)。

Ukena等[25]對(duì)2例伴有藥物難治性電風(fēng)暴的慢性心力衰竭患者（1例原發(fā)病為肥厚型心肌病，另1例為擴(kuò)張型心肌病，前者經(jīng)心內(nèi)膜和心外膜消融后無(wú)效，后者拒絕行心導(dǎo)管射頻消融）實(shí)施了腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)，術(shù)后此2例患者的VT發(fā)作頻率明顯減少，并且在隨訪過(guò)程中未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。雖然目前只是個(gè)例的報(bào)道，但腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)是治療電風(fēng)暴甚至是其他心律失常的新靶點(diǎn)，由此可能會(huì)開啟一個(gè)新的治療領(lǐng)域。

4 展望

上世紀(jì)末，導(dǎo)管消融技術(shù)的運(yùn)用使心律失常的治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代，而目前藥物難治性電風(fēng)暴仍是心律失常治療領(lǐng)域的重大難題。經(jīng)典的導(dǎo)管消融策略從電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制入手，可從根源上消除電風(fēng)暴的起源灶與維持機(jī)制，是電風(fēng)暴消融治療的基石。雖然TCEA的治療目的同樣是心內(nèi)病灶區(qū)，但因其操作難度大、血管選擇要求嚴(yán)格、并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅能在有經(jīng)驗(yàn)的大型中心作為經(jīng)典消融策略的補(bǔ)充。而腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)可以降低交感神經(jīng)張力，從交感神經(jīng)在促發(fā)與維持電風(fēng)暴方面的作用入手，是一種新的治療思路。經(jīng)典消融方法在藥物難治性電風(fēng)暴的治療中已取得了一定的成果，新消融策略的療效也令人欣喜，但是相關(guān)報(bào)道只是來(lái)自少數(shù)中心，并且隨訪時(shí)間并不長(zhǎng)，其長(zhǎng)期預(yù)后還需進(jìn)一步觀察。

電風(fēng)暴是心臟本身和其他方面（如交感神經(jīng)過(guò)度激活）綜合的表現(xiàn)，僅通過(guò)消融的方法可能并不能將其根治，需要多方面聯(lián)合治療，即使是對(duì)藥物難治性電風(fēng)暴，藥物的治療作用仍不可忽視；并且有學(xué)者提出有的電風(fēng)暴患者在接受消融治療后仍需要植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）進(jìn)行保護(hù)[8]。但隨著對(duì)電風(fēng)暴機(jī)制研究的深入和消融技術(shù)的進(jìn)步，相信電風(fēng)暴的治療前景將越來(lái)越光明。

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116000 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

孫源君 碩士研究生 主要從事心電生理與心臟起搏研究 Email:yuanjunsun@live.cn 通訊作者：夏云龍 Email:yunlong.xia@gmail.com

R541

A

1000-3614（2013）04-0311-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.022

2012-11-02)

（編輯：漆利萍）