劉俊，李崇劍，張宇清，郭遠(yuǎn)林，姚民，蔣立新，李建軍

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后停用鈣拮抗劑致變異型心絞痛并嚴(yán)重心律失常一例

劉俊，李崇劍，張宇清，郭遠(yuǎn)林，姚民，蔣立新，李建軍

1 臨床資料

患者男性,58歲,主因“陣發(fā)性胸悶、胸痛6年”入院。既往有高脂血癥、2型糖尿病、吸煙史。心絞痛癥狀典型,多以劇烈活動(dòng)后或晨起后出現(xiàn)。3個(gè)月前冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查顯示右優(yōu)勢(shì)型,左前降支近段狹窄80%，第一對(duì)角支狹窄90%，左回旋支開(kāi)口及近段狹窄70%，第一鈍緣支近段彌漫狹窄80%，右冠脈近段狹窄60%；于左前降支和對(duì)角支各置入1枚支架。術(shù)后規(guī)律口服“拜阿司匹林、氯吡格雷、欣康、鹽酸地爾硫 緩釋片(合貝爽，90 mg，1次/天)、比索洛爾(2.5 mg， 1次/天)”等藥物治療,癥狀緩解。但早、晚餐后仍有胸悶發(fā)作。入院時(shí)體格檢查：心臟超聲、X線胸片、生化檢查包括（血脂、血糖、高敏C反應(yīng)蛋白）均正常。再次行冠脈造影顯示左冠脈原支架通暢、右冠脈近段狹窄80%,于右冠脈近段置入1枚支架。

圖1 術(shù)后患者3次心絞痛發(fā)作過(guò)程中心電監(jiān)測(cè)模擬Ⅱ?qū)?lián)記錄的連續(xù)心電圖及癥狀完全緩解后的心電圖

患者術(shù)后第2天午餐后站立時(shí)突發(fā)頭暈、黑蒙,隨后暈厥,數(shù)秒后意識(shí)恢復(fù),無(wú)大小便失禁。即刻查血糖4.8 mmol/L、血K+3.32 mmol/L、血紅蛋白116 g/L；肌鈣蛋白I、心臟超聲、心電圖均正常；心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)緩(45次/分),未見(jiàn)惡性心律失常,故術(shù)后第3日開(kāi)始停用合貝爽。但就在停合貝爽的當(dāng)天晚餐和吸煙2支后出現(xiàn)了3次胸悶發(fā)作,硝酸甘油舌下含化或噴霧均可迅速緩解,每次持續(xù)2～5 min。胸悶發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴房室傳導(dǎo)阻滯,緩解后心電圖完全恢復(fù)正常（圖1）。急診行冠脈造影未見(jiàn)支架內(nèi)血栓形成,術(shù)后查肌鈣蛋白I和心肌酶譜均正常。故診斷為冠脈血管痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛發(fā)作，遂給予“硝苯地平5 mg q6h、消心痛15 mg q6h”等藥物治療并戒煙后，無(wú)胸悶發(fā)作出院。至今隨訪半年患者無(wú)心絞痛發(fā)作。

2 討論

本例患者心絞痛發(fā)作時(shí)根據(jù)心電圖表現(xiàn)結(jié)合冠脈造影結(jié)果,考慮為右冠脈痙攣導(dǎo)致變異型心絞痛。變異型心絞痛,多發(fā)生在夜間與清晨之間,67%患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心肌缺血,多見(jiàn)于60歲以下患者。冠脈痙攣多發(fā)生在左前降支和右冠脈,60%患者可伴冠脈嚴(yán)重狹窄。右冠脈痙攣可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,左前降支痙攣可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。Tanabe等對(duì)45例冠脈痙攣合并嚴(yán)重狹窄病變的患者進(jìn)行血管痙攣誘發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)介入治療術(shù)前血管痙攣主要發(fā)生在嚴(yán)重狹窄病變處(67%)；術(shù)后半年96%患者仍然能夠誘發(fā)血管痙攣,但主要發(fā)生在非靶病變處(77%),且62%患者為多支血管痙攣。因此，此類患者介入術(shù)后仍應(yīng)長(zhǎng)期服用鈣拮抗劑。但是，停用鈣拮抗劑后是否可導(dǎo)致變異型心絞痛復(fù)發(fā)仍有爭(zhēng)議。在一項(xiàng)包含48例變異型心絞痛患者的隨機(jī)、交叉、多中心試驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)停地爾硫 后心絞痛復(fù)發(fā)，且與劑量無(wú)關(guān)。本例患者的診治過(guò)程提示，心內(nèi)科醫(yī)師不但要重視介入治療，更應(yīng)該重視心絞痛的藥物治療，介入治療術(shù)后急性期內(nèi)出現(xiàn)心電圖ST段抬高除了排除急性支架內(nèi)血栓形成等病因外,還需考慮變異型心絞痛發(fā)作的可能。本例患者在停用合貝爽后反復(fù)發(fā)作變異型心絞痛,而再次應(yīng)用硝苯地平后無(wú)心絞痛發(fā)作,故考慮誘因與停用合貝爽密切相關(guān)。變異型心絞痛發(fā)生暈厥常為心律失常所致。一項(xiàng)對(duì)240例變異型心絞痛患者的研究發(fā)現(xiàn)12.5%患者合并暈厥發(fā)作,這些患者暈厥時(shí)心律失常常為室性心動(dòng)過(guò)速和房室傳導(dǎo)阻滯,而冠脈造影提示多為非狹窄性病變和非前降支病變。本例患者在介入術(shù)后出現(xiàn)暈厥發(fā)作的原因可能與右冠脈痙攣導(dǎo)致緩慢型心律失常有關(guān)。

100037北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

劉俊 主治醫(yī)師 博士 德國(guó)柏林心臟病中心訪問(wèn)學(xué)者,目前主要研究方向?yàn)樾碾娚砼c心律失常 Email:lichongjianfw@126.com通訊作者:李建軍 Email:ligngn@yahoo.com.cn

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1000-3614（2013）04-0309-01

2012-08-26)

（編輯：梅平）