林 亮 萬 幸 喬 靖

1.廣州中醫(yī)藥大學臨床技能教學實驗中心，廣東 廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510120

傳統(tǒng)中醫(yī)學教育重視理論知識的傳授，學生臨床實踐能力的培養(yǎng)相對滯后。因此，實施中醫(yī)技能規(guī)范化考核，引入“以操作為基礎測驗”的核心理念，將傳統(tǒng)醫(yī)學教育與現(xiàn)代醫(yī)學考核模式 (OSCE)融會貫通，以量化標準的形式考核評價畢業(yè)生臨床綜合能力，勢在必行。

1 OSCE的定義及歷史

OSCE(Objective Structured Clinical Examination)最早發(fā)源于英國，是一種以客觀方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人 (standardized patients，簡稱SP)甚至是病人來測試醫(yī)學生的臨床能力。其能夠提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫(yī)學院、醫(yī)院、醫(yī)學機構或考試機構可以根據(jù)自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內(nèi)容與考核方法［1］，通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床工作能力;同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法。20世紀90年代至今，許多國家的醫(yī)學教育機構已將OSCE作為一種考查學生臨床綜合能力的評價手段，如美國醫(yī)師職業(yè)照考試 (United States Medical Licensing Examination，USMLE)中應用。在我國，OSCE自1990年開始逐漸被華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學等名牌西醫(yī)院校引入臨床技能評估項目的考核研究，并取得了成功。再此基礎上，我國醫(yī)師資格實踐技能考試也引入該項考核機制，以期達到培養(yǎng)具有深厚基礎知識，較強臨床綜合能力的實用型人才的目的。

2 我校OSCE規(guī)范化考核

自2008年開始至今，已對四個學院四屆畢業(yè)生進行了規(guī)范化考核，專業(yè)跨度囊括中醫(yī)七年制、中醫(yī)七年制 (中西結合方向)、針灸推拿學七年制、中醫(yī)學五年制、中西結合五年制、針灸推拿學五年制6個專業(yè)共2300多人，在原有建立的由8個專業(yè)培訓考核專家組、6個培訓考核協(xié)調(diào)主管、7個培訓考核組織辦公室組成的“867”臨床技能培訓考核團隊基礎上，擴展考核團隊成員，充分發(fā)揮各非直屬附屬醫(yī)院專家優(yōu)勢，擴展考核專家成員名單，逐步建立起具有一定規(guī)模的考核專家資源庫。現(xiàn)在淺談一下對于該中西結合式的OSCE考核的一點心得體會。

2.1 考生培訓 我校臨床技能實驗教學中心自2001年成立以來，為適應教學改革發(fā)展趨勢的新要求，不斷完善、制定各項政策措施，在充分發(fā)揮原有幾個臨床教學實驗室作用的情況下，加大投入力度組建臨床技能實驗教學中心。目前該中心占地17300多平方米，培訓儀器設備總值超億元，年均技能培訓教學人學時42萬;能獨立承擔校內(nèi)外學生中、西醫(yī)臨床技能培訓，附屬醫(yī)院醫(yī)師技能考核，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中醫(yī)、中西類實踐技能部分考試等任務在內(nèi)的國家級實驗教學示范中心。在設備配置方面，技能中心購置了脈診模型、推拿模型、針刺模型、復蘇安妮、ECS系統(tǒng)、切開縫合模塊、縫合打結模型、換藥模型、模擬腹腔鏡等模型。考生在培訓時能在教師指導下，采取多批次小班種培訓教學方式:以規(guī)范提高學生操作技能水平為核心，強調(diào)操作主導意識，帶教專家針對實踐操作過程存在問題進行答疑解決、強化指引的“擊靶式”培訓模式。培訓內(nèi)容除包括基本病例書寫、外科基本功、內(nèi)科基本技能外，還延伸擴展至醫(yī)院職業(yè)防護中醫(yī)辨證思維、計算機診療系統(tǒng)等方面。反復進行各項中、西醫(yī)技能基本操作，實現(xiàn)從理論到實踐過程的“軟著陸”乃至臨床能力保障與提升的“質(zhì)飛躍”。

2.2 考前籌備 畢業(yè)考核前，對所有考生進行考前培訓，系統(tǒng)介紹OSCE考核形式、步驟、注意事項、分組、考站分布等情況。

考核內(nèi)容:舌脈診、問診、中醫(yī)臨床應診能力、針推技能、中醫(yī)辨證論治、無菌術、術野消毒鋪巾、縫合、打結、剪線、拆線、換藥等中、西醫(yī)技能。評分標準:參照中醫(yī)、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，組織教研室骨干教師制定出臺與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌的考評標準和細則，并聘請專家反復論證修改。

2.3 考核實施 在考核實施應用過程中，我們注重考核務實客觀、貼近臨床等特點，從考生培訓到考場布置乃至考評專家、考生的評分標準、著裝等都進行了規(guī)范與統(tǒng)一。如在考前組織學生進行技能等培訓，并隨機抽簽分組確定輪站次序以及領取進站順序牌、考場布置方面，站點分布結構上力求單循環(huán)輪站布局，標注醒目的站點指示牌，使學生在考核過程中不易混淆輪站順序，安排考場調(diào)度人員對考官、學生等進行統(tǒng)一調(diào)度配給，使師生能夠盡快熟悉考場環(huán)境。在站內(nèi)設計方面，引用“貼近臨床、實戰(zhàn)考核”理念，模擬臨床實際環(huán)境，配備除診療、檢查床等，還增加電腦、觀片燈、外科洗手池等設施，并根據(jù)需要調(diào)配護士以及考場工作人員協(xié)助完成考核項目。傾力打造管理上務實求真、高效統(tǒng)一，形式與內(nèi)容上豐富靈活、中西雙璧的客觀結構化臨床考核模式

3 思考與建議

雖然我校經(jīng)過幾年不斷的探究實踐，在中西醫(yī)結合式OSCE考核方面已積累了豐富的經(jīng)驗，但在應用與操作過程中仍需不斷進行研究與完善。

3.1 思考

3.1.1 考核評判標準規(guī)范化、客觀化程度的差異性。OSCE作為客觀方式評估臨床能力的考核方法，盡管有統(tǒng)一規(guī)范的評分標準，能有效的避免傳統(tǒng)考核方式中存在的考官主觀隨意性等問題;但在考核綜合評定方面，仍顯不足。如采取考官單人制、考生實名制等，無可避免讓考官主觀意識主導評分過程。雖然在考核前對考官進行了集中強化培訓，但每位考官對該考試方式以及內(nèi)涵的領悟程度不同，對評分標準未能達成統(tǒng)一認識。再者，考核過程中考官受到學生表現(xiàn)的影響，如態(tài)度、水平等，無法由始至終保持良好的客觀化、規(guī)范化，致使考核評判過程與結果難以保證公平、公正、客觀。

3.1.2 考生實踐操作水平參差不齊。自中西醫(yī)技能有機結合模式的OSCE考核實施以來，全校四個學院多個中醫(yī)學、中西醫(yī)學專業(yè)，由于各學院教學水平、實習醫(yī)院規(guī)范、學生素質(zhì)水平等因素的影響，不同專業(yè)方向的畢業(yè)生所呈現(xiàn)的理論基礎、操作技能實踐操作水平存在明顯的階梯式差異。考生在臨床實習中，是否真正實際操作，其結果可通過該考核直接評判而出。部分考生“考前突擊”，在理論表述方面表現(xiàn)尚可，而實際操作則缺乏準確性、規(guī)范性，甚至是無所適從。部分考生則是表達與操作自相矛盾，表現(xiàn)差強人意。此外，考生對考官提出的實踐操作相關與延伸問題無法回答。由此可見，臨床技能實踐操作考核，不同于傳統(tǒng)理論筆試，不能依靠“背多分”的原則在短期內(nèi)迅速提高。正所謂“冰凍三尺、非一日之寒”。規(guī)范熟練的技能操作，以及對操作更深層意義和理論的領悟與理解，非一朝一夕方可成型;需要考生腳踏實地、循序漸進、反復操作與研讀，實現(xiàn)從理論到實踐的反復磨練與萃取。傳統(tǒng)醫(yī)學教育注重筆試成績的評判與提高，導致了部分學生重理論、輕技能的傾向，OSCE能夠最大限度的減輕傳統(tǒng)筆試的不足，考核方法多變、全面，將臨床實踐中存在的必然性與突發(fā)性詮釋得淋漓盡致。因此OSCE可適用于對不同層次、階段的醫(yī)學生、醫(yī)師進行客觀、切實的臨床能力評估考核。

3.2 建議

3.2.1 出臺相應管理文件，修改教學計劃，合理有序的將臨床技能培訓與理論課程有機融合。進一步完善《廣州中醫(yī)藥大學畢業(yè)技能考試大綱》以明確考核標準。開設更多相應的知識講座或培訓;建立開放的網(wǎng)絡平臺系統(tǒng)，通過論壇討論、網(wǎng)絡教學等方式進行全方位、多層次的教學引導。

3.2.2 注重技能中心內(nèi)涵建設，加大資金投入力度。在條件允許的情況下，招募培養(yǎng)更加規(guī)范、專業(yè)化病人;旨在更加真實、貼切的復制臨床場景。此外，充分發(fā)揮標準化病人規(guī)范性、客觀性特點，避免由于考官主觀感受對考生成績評判帶來的影響;以使OSCE更加完整、真實地模擬臨床處理過程，使考核更加透明化、定量標準化。

3.2.3 進一步完善實習前臨床技能強化培訓與實習準入考核體系。增設護理基本技能、醫(yī)院職業(yè)防護、醫(yī)學法規(guī)與醫(yī)學文書規(guī)范等項目的技能強化培訓。在培訓過程中，將“微格”教學法與臨床技能培訓考核相結合，針對臨床實習中出現(xiàn)的問題，以規(guī)范提高學生技能操作水平為核心，進一步強調(diào)操作主導意識，培訓專家臨場指導答疑、強化指引的“擊靶式”培訓模式。而在實習準入考核中，建立健全“OODA” (Observation Orientation Decision Action)環(huán)反饋機制，其意為觀察、定向、決策、行動。是一種能讓考生、考官通過考核場景錄像回放與成績統(tǒng)計分析，觀察、點評存在問題，定立規(guī)范操作模式與培養(yǎng)方向，決策技能培養(yǎng)方法與教學執(zhí)行方案的“循環(huán)”式信息反饋機制;以此充分發(fā)揮決策力與執(zhí)行力整合獲取信息能力的優(yōu)勢，提高學生與復雜臨床環(huán)境的互動能力;為最終把握關鍵問題，有效避免不良因素的干擾與誤導，實現(xiàn)技能培訓與準入考核內(nèi)容的實效化、科學化構建起高效、穩(wěn)固的信息反饋平臺。

3.2.4 強化臨床帶教意識，對學生予以正確的引導與教育，充分調(diào)動、激發(fā)學生主觀能動性、創(chuàng)新能力。改革臨床教學模式，在出科考試中引入OSCE考核模式，將?？萍寄苓M行細化分類，甚至可將其相關的基礎學科統(tǒng)籌融合，進行系統(tǒng)模塊式考核。

3.2.5 建立OSCE考核考官庫，對考官進行集中系統(tǒng)的規(guī)范化培訓;在條件允許的情況下，施行“雙考官制”或“三考官制”，且考官編組采取隨機生成式，避免同院系考官同組考核，最大限度實現(xiàn)考核客觀化。

綜上所述，雖然我校經(jīng)過不斷的探究實踐，初步構建起具有較為完備、規(guī)范管理制度的臨床技能培訓考核體系，但在應用與操作過程中仍然沒有更充分的體現(xiàn)其考核體系的客觀、公正、真實，因此，我們將進一步把實施過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題和結果進行對比、分析，總結改進，不斷借鑒、思考與實踐國內(nèi)外先進理念，為培養(yǎng)出適應于社會發(fā)展需要的高層次、全方位型醫(yī)學人才不懈探索與努力。

［1］ZUBIN A，CAROL 0 B，JOHNP，et a1．Instructional design and assess ment development and validation processes for an objective clinical examination(OSCE)for entry－to－practice certification in pharmacy:The Canadianexperience［J］．Am J Pharm Educ，2003，67(3):76－83．