李玉雙

（遼寧省朝陽市第四醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎的臨床療效及對預(yù)后進(jìn)展

李玉雙

（遼寧省朝陽市第四醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

對抗病毒藥物治療慢性乙型肝炎的臨床療效及對預(yù)后進(jìn)展進(jìn)行分析和研討。通過對 2009 年 10 月至 2011 年 10 月我院收治的慢性乙型肝炎患者 205 例患者的治療資料回顧，對抗病毒藥物治療的療效進(jìn)行分析和研討。所有患者均獲得較好的臨床治療，采用抗病毒藥物進(jìn)行治療慢性乙型肝炎的應(yīng)用相對較為廣泛，但針對不同的患者應(yīng)進(jìn)行不同種類抗病毒藥物的治療，伴隨藥學(xué)水平的發(fā)展，慢性乙型肝炎的抗病毒臨床治療，獲得了較好的發(fā)展。

抗病毒；藥物；慢性乙型肝炎；臨床效果；預(yù)后進(jìn)展

乙型肝炎病毒（HBV）對人類的生命健康存在嚴(yán)重的威脅，具不完全統(tǒng)計(jì)全球大約存在3.5億人的慢性乙肝病毒感染的患者，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生的問題，所以對乙型肝炎的治療和控制獲得了人們和眾多醫(yī)療工作者們的關(guān)注和重視。

乙型肝炎的病變是由于病毒感染誘發(fā)的免疫病理反應(yīng)造成的。人體針對HBV的免疫反應(yīng)不同，決定了不同的臨床類型和轉(zhuǎn)歸。闡明HBV感染免疫應(yīng)答的特點(diǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，越來越成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。CHB的治療抗病毒是關(guān)鍵，但是，目前抗病毒藥物多為抑制病毒復(fù)制，用現(xiàn)有的療法完全清除HBV幾乎是不可能的。抗病毒治療聯(lián)合增強(qiáng)或恢復(fù)機(jī)體的特異性免疫可能是長期控制HBV感染的基本策略。拉米夫定（1amivudine，LAM）抗病毒過程中免疫應(yīng)答的特點(diǎn)可能與臨療效有著密切關(guān)系。因此，觀察CI-IB患者免疫應(yīng)答的特點(diǎn)，了解應(yīng)用拉米夫定的CHB患者抗病毒過程中臨床療效與免疫應(yīng)答之間的關(guān)系，不僅有助于指導(dǎo)臨床抗病毒治療時(shí)機(jī)、方案的選擇，治療效果及預(yù)后的判斷，而且有助于開辟新的免疫治療途徑。

1 臨床資料

通過對2009年10月至2011年10月我院收治的慢性乙型肝炎患者205例，其中男性患者109例，女性患者96例，年齡19～75歲，平均年齡（35.5±6.5）歲。診斷符合2000年（西安）中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清檢測陽性，HBeAg陽性、HBV-DNA≥105Copies/L，或HBeAg陰性、HBV-DNA≥104Copies/，ALT＞80U/L，ALB＞30g/L，PLT×1012/L。所有患者均獲得較好的臨床治療，采用抗病毒藥物進(jìn)行治療慢性乙型肝炎的應(yīng)用相對較為廣泛。

2 抗病毒藥物

2.1 拉米夫定

拉米夫定（1amivudine，LAM）是近年臨床廣泛應(yīng)用的抗HBV藥物，具有高效安全、口服方便的特點(diǎn)，能有效抑制病毒復(fù)制，且不良反應(yīng)較少。通過相關(guān)的臨床治療資料和實(shí)踐觀察結(jié)果顯示，拉米夫定的使用對于HBeAg血清檢測準(zhǔn)因情況相對較差，持續(xù)的應(yīng)答率相對較低，但在治療檢測中對于HBV的抑制效果現(xiàn)對較好，但在治療后肝功能恢復(fù)到正常情況的患者依舊有一部分患者會(huì)發(fā)生肝癌或是肝硬化，同時(shí)對于長期的治療和使用過程中較常會(huì)導(dǎo)致耐藥發(fā)生，給患者的治療帶來嚴(yán)重困擾。在進(jìn)行治療和使用的過程中，機(jī)體對拉米夫定的免疫應(yīng)答特點(diǎn)同臨床治療效果存在一定的相關(guān)性。近些年國內(nèi)外的文獻(xiàn)記載和實(shí)踐報(bào)道結(jié)果均存在一定的差異性，在早期的時(shí)候核苷類藥物能夠快速降低HBV-DNA的血清檢測水平，但對HBV特異性T細(xì)胞的反應(yīng)網(wǎng)不能起到復(fù)原和修復(fù)的作用。在近期的相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐報(bào)道結(jié)果顯示，對病毒的復(fù)制起到抑制作用，能夠使機(jī)體免疫細(xì)胞得到恢復(fù)和改善。所以對患者的臨床治療效果，可通過患者血清內(nèi)HBV的檢測水平，來對患者的臨床治療效果進(jìn)行評估。

2.2 替比夫定

替比夫定也是臨床較常應(yīng)用核苷類的抗病毒藥物，屬于新型的左旋核苷類藥物，其主要臨床特點(diǎn)是具有一定的特異性、高效抑制HBV的復(fù)制，但是僅對乙肝病毒臨床治療效果療效顯著，但對艾滋病和其他的病毒性感染無明顯效果。相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐結(jié)果顯示臨床應(yīng)用中或是通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用28d后血清 HBV-DNA的檢測水平顯著降低，同時(shí)對于體外藥理毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)口服用藥的藥物生物利用度較高能達(dá)到68%，藥物治療半衰期為3h，其用藥的藥效發(fā)揮作用和代謝均不受食物的影響，主要是通過肝臟進(jìn)行代謝和清除，臨床使用安全性相對較高。

對替比夫定治療52周的安全性分析顯示，替比夫定組不良事件的發(fā)生率與拉米夫定組相似。在5%以上的發(fā)生率為上呼吸道感染、頭痛、疲勞、鼻咽炎、血肌酸肌酶（CK）升高、上腹痛、腹瀉、惡心和頭暈等。治療52周時(shí)替比夫定組發(fā)生的3～4級(jí)ALT升高的比率為4%，拉米夫定組為8%，P＜0.05。3～4級(jí)CK升高的發(fā)生率，替比夫定治療組為7.5%，拉米夫定治療組為3%，P＜0.05。但絕大多數(shù)CK升高的患者無癥狀，且在繼續(xù)治療的下一次隨訪時(shí)通?？擅黠@降低。對發(fā)生CK升高的患者進(jìn)行臨床不良反應(yīng)的分析表明，替比夫定治療組與拉米夫定治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 阿德福韋酯

阿德福韋酯是腺嘌呤磷酸酯化合物阿德福韋的前體藥，其分子式為C20tt32N508P，相對分子質(zhì)量為501.48。1：2服后，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋是單磷酸腺苷的核苷酸類似物，在體內(nèi)通過細(xì)胞激酶作用被磷酸化為具有活性作用的二磷酸阿德福韋。二磷酸阿德福韋與三磷酸拉米夫定均以HBV-DNA多聚酶為靶點(diǎn)，但是具體位置則有不同。阿德福韋酯的具體作用機(jī)制為：①競爭脫氧腺苷三磷酸底物；②終止病毒DNA鏈延長。二磷酸阿德福韋對HBV-DNA多聚酶的抑制常數(shù)為0.1mmol/L；對人類DNA多聚酶a和v的抑制作用較弱，其抑制常數(shù)分別為1.18mmol/L和0.97mmol/L，因此，治療劑量對正常細(xì)胞毒性極小。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和實(shí)踐結(jié)果顯示阿福德具有較好的臨床治療效果，對拉米夫定的耐藥菌株存在較好的治療效果，能夠有效的抑制HBV-DNA的病毒復(fù)制，快速降低血清中HBV-DNA的濃度，同樣對HBV-DNA的活性具有相對較好的作用，對泛昔洛韋的的耐藥菌株存在一定作用。同時(shí)阿福德主要是腎臟清除和代謝，但阿福德大量長時(shí)間應(yīng)用時(shí)具有一定的腎毒性，對肝臟存在一定的毒性，同時(shí)對大小腸黏膜均存在一定的破壞性，其主要臨床不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為病變壞死、尿素氮和肌酐的升高、肝臟轉(zhuǎn)氨酶的持續(xù)性增高及大腸、小腸的退行性病理改變。在治療中表現(xiàn)具有一定的劑量依賴性，但對小劑量短期應(yīng)用阿德福韋酯進(jìn)行臨床治療，臨床療效好，臨床應(yīng)用安全性相對較高。

相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐結(jié)果顯示阿德福韋酯對于患者的臨床治療中，耐藥性相對較低，連續(xù)應(yīng)用治療3-4年以上患者，耐藥性和毒副作用為8-15%，相對較低。同時(shí)臨床效果較好，長時(shí)間適宜劑量的治療臨床效果好，不良反應(yīng)少。

3 中藥抗病毒藥物

中醫(yī)中藥是我國的特色性醫(yī)療治療，從遠(yuǎn)古時(shí)期我院就應(yīng)用中醫(yī)中藥的方法進(jìn)行各種疾病的臨床治療，取得了較好的臨床效果。西藥治療僅從消滅病毒上進(jìn)行臨床治療，但對患者的免疫系統(tǒng)無法進(jìn)行修復(fù)和提高。中藥方劑進(jìn)行治療，是通過對身體的陰陽平衡的調(diào)節(jié)，抗病毒藥物的治療消滅體內(nèi)HBV的同時(shí)，提高和修復(fù)機(jī)體免疫力，增強(qiáng)機(jī)體對乙肝病毒的抵御能力，降低患者乙型肝炎的復(fù)發(fā)率和感染加重。相關(guān)實(shí)踐結(jié)果顯示對于中藥治療的耐藥性相對較低，中藥主要以調(diào)節(jié)為主，臨床副不良反應(yīng)相對較小。

在中醫(yī)理論中乙肝病毒的感染屬于外邪入侵，大部分中醫(yī)認(rèn)為乙肝的發(fā)病屬于脾胃中蘊(yùn)藏濕熱毒邪、熏蒸肝膽。亦有從《傷寒論》六經(jīng)角度認(rèn)為感邪后邪氣陷于少陽半表半里者”。目前此問題尚無定論，仍須繼續(xù)研究。

3.1 氧化苦參堿

苦參素的提取是從中藥苦豆子中提取的，主要為氧化苦參堿?？鄥⒌男晕段⒑?，可如腎、肝、小腸、大腸經(jīng)，《在本草綱目》中記載，主治功效能解郁疏氣利尿祛黃、祛除癰腫明目止淚等?！墩渲槟摇分杏涊d還具有祛濕理氣的功效。但在《醫(yī)學(xué)入門》中提及胃腸虛弱者慎用，長時(shí)間服用還會(huì)導(dǎo)致肝腎損傷。所以在治療中應(yīng)注意應(yīng)用的時(shí)間和注意對機(jī)體各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察。

現(xiàn)代藥學(xué)研究中氧化苦參堿具有抑制HBV病毒的復(fù)制和保護(hù)肝臟細(xì)胞的作用，尤其是對細(xì)胞的保護(hù)膜性提高膽汁的回流、取出黃疸。能有效的提高機(jī)體免疫能力增強(qiáng)網(wǎng)質(zhì)內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，對慢性乙型肝炎的癌變和肝硬化病變存在較好的抑制和預(yù)防作用。同時(shí)還能有效的減低其復(fù)發(fā)性，轉(zhuǎn)陰率也相對較高、黃疸消退情況較好。相關(guān)臨床實(shí)踐證明臨床不良反應(yīng)較小。

3.2 豬苓多糖

豬苓多糖是從真菌擔(dān)子菌綱多孔菌屬植物豬苓中提取的藥用成分。原植物的藥理療效主要是消除瘀腫、止渴生津，可入腎、脾、膀胱經(jīng)。具《本草綱目》、《珍珠囊》中記載長時(shí)間服用具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增加機(jī)體抗病能力的作用，能有效的控制HBV病毒的復(fù)制和活躍性，降低乙型肝炎的復(fù)發(fā)和血清HBV的檢測水平。同時(shí)通過對血清HBV的監(jiān)測結(jié)果顯示其弄呢夠有效的增強(qiáng)蛋白代謝、膽紅素代謝、降酶、增加結(jié)合膽酸代謝，有效的改善了病理組織學(xué)變化。

但長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致患者發(fā)生腎臟的損傷，在報(bào)道中主要不良反應(yīng)為腹股溝淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)的輕度腫痛，皮膚紅疹，谷丙轉(zhuǎn)氨酶的一過性增高等，也可以導(dǎo)致輕度的頭暈、肝區(qū)疼痛不適、膽紅素增高等，但均未可逆性的，子啊停藥2個(gè)星期后即可自行緩解。

4 結(jié) 語

近些年來通過對西藥或是中藥的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，西藥短時(shí)間應(yīng)用效果較好，但延期療效較差，對患者的不良反應(yīng)也相對較重，復(fù)發(fā)率較高，患者預(yù)后生活質(zhì)量較低，同時(shí)不能預(yù)防和延緩，預(yù)后患者發(fā)生肝硬化和肝癌的發(fā)生。中藥治療臨床效果較好，能有效的降低患者血清HBV的水平，同時(shí)對患者的肝臟起到保護(hù)作用，還能有效的提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力抵御乙肝復(fù)發(fā)，有效的預(yù)防和抑制肝硬化和肝癌的發(fā)生和發(fā)展。

在本文中所有患者均獲得較好的臨床治療，采用抗病毒藥物進(jìn)行治療慢性乙型肝炎的應(yīng)用相對較為廣泛，但針對不同的患者應(yīng)進(jìn)行不同種類抗病毒藥物的治療，伴隨藥學(xué)水平的發(fā)展，慢性乙型肝炎的抗病毒臨床治療，獲得了較好的發(fā)展。

R512.6+2

：B

：1671-8194（2013）08-0190-03