薛娟麗 萬(wàn) 瑞

（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 三門峽 472000）

殘角子宮妊娠的臨床與病理學(xué)分析

薛娟麗 萬(wàn) 瑞

（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 三門峽 472000）

目的 探討殘角子宮妊娠的組織病理學(xué)、診斷治療及鑒別診斷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，提高對(duì)殘角子宮妊娠的認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法 對(duì)我院2010年1月至2013年6月收治的9例殘角子宮妊娠病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 9例殘角子宮Ι型3例，II型6例。結(jié)論 殘角子宮妊娠是罕見(jiàn)的異位妊娠，臨床診斷較困難，常誤診輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠因終止妊娠失敗后考慮異位妊娠。超聲檢查注意觀察妊娠子宮與宮頸的關(guān)系以及妊娠囊的特點(diǎn)，有助于鑒別診斷。

殘角子宮妊娠；異位妊娠；陰道超聲

殘角子宮妊娠是一類罕見(jiàn)的異位妊娠，臨床上誤診率高，一旦發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克，危及患者生命。我院2010年1月至2013年6月收治殘角子宮妊娠9例，其中術(shù)前誤診3例，誤診率33.3%。術(shù)后經(jīng)病理確診9例均為殘角子宮妊娠，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者年齡：最小23歲，最大35歲。

1.2 婚育情況：未婚1例，已婚已育5例，已婚未育3例。

1.3 診斷時(shí)停經(jīng)月份，均為早期妊娠。停經(jīng)45～81d，其中7周內(nèi)1例，8周內(nèi)1例，10周內(nèi)2例，10～12周內(nèi)4例。

1.4 陰道出血情況

3例無(wú)陰道出血，其余6例均有不規(guī)則陰道出血。

1.5 診斷治療經(jīng)過(guò)

2例超聲診斷間質(zhì)部妊娠，手術(shù)探查為殘角子宮妊娠。1例因陰道少量出血，超聲診斷宮內(nèi)妊娠，在門診給予保胎治療一段時(shí)間后復(fù)查陰超考慮宮外孕手術(shù)治療，術(shù)中確診殘角子宮妊娠。2例在外院要求人工流產(chǎn)反復(fù)刮宮術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)絨毛，轉(zhuǎn)至我院行陰超檢查考慮殘角子宮妊娠，手術(shù)治療中證實(shí)。另外4例均經(jīng)陰超檢查疑殘角子宮妊娠行手術(shù)，術(shù)中確診。這9例患者術(shù)前均未發(fā)生破裂，術(shù)后病理確診均為殘角子宮妊娠，其中1例停經(jīng)81d，術(shù)中探查殘角子宮表面呈紫藍(lán)色，肌層菲薄，張力大，術(shù)中發(fā)生破裂。因手術(shù)及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。9例患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。

2 討 論

2.1 殘角子宮組織病理學(xué)發(fā)生及分型

殘角子宮是一種先天性子宮發(fā)育異常。65%單角子宮合并殘角子宮。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，兩側(cè)副中腎管中段和尾段合并構(gòu)成子宮和陰道上1/3段，當(dāng)兩側(cè)副中腎管發(fā)育不對(duì)稱，一側(cè)發(fā)育正常，另一側(cè)中下段發(fā)育受阻時(shí)形成殘角子宮，并有其正常的輸卵管、卵巢及韌帶。殘角子宮常伴有同側(cè)泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形。殘角子宮發(fā)育不良，肌層薄，子宮內(nèi)膜對(duì)激素反應(yīng)差，只有少部分符合月經(jīng)周期的改變。按殘角子宮的形態(tài)，是否與發(fā)育側(cè)子宮相通，Buttram[1]將殘角子宮分為3種類型：I型殘角子宮發(fā)育不良，無(wú)宮頸，有宮腔，與發(fā)育側(cè)單角子宮相通，常規(guī)超聲檢查可顯示內(nèi)膜回聲。II型殘角子宮發(fā)育不良，無(wú)宮頸，有宮腔，與發(fā)育側(cè)單角子宮僅有一纖維索相連或有極細(xì)小的管相通；月經(jīng)來(lái)潮后超聲檢查可見(jiàn)經(jīng)血積存；III型，殘角子宮為發(fā)育不良的實(shí)體始基子宮，無(wú)宮頸無(wú)宮腔，多位于發(fā)育側(cè)子宮的中下段，少數(shù)位于宮底。常規(guī)超聲檢查顯示為一實(shí)性組織；殘角子宮的癥狀因類型而異，II型在子宮內(nèi)膜無(wú)功能時(shí)一般無(wú)癥狀，青春期月經(jīng)來(lái)潮后，經(jīng)血不能排出或排出不暢，導(dǎo)致宮腔積血，繼而出現(xiàn)腹痛，子宮內(nèi)膜異位癥。痛經(jīng)為殘角子宮的主要臨床表現(xiàn)；III型殘角子宮為始基子宮，無(wú)宮腔，無(wú)月經(jīng)及周期性腹痛，一般無(wú)臨床癥狀，診斷較困難，多被漏診。此9例患者中有3例有痛經(jīng)。

2.2 殘角子宮妊娠

殘角子宮并不少見(jiàn)，發(fā)生率占畸形子宮的5%，但殘角子宮妊娠卻罕見(jiàn)，其發(fā)生率為0.001%～0.0082%[2]。殘角子宮肌層較為薄弱，不能承受胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，其子宮內(nèi)膜也因發(fā)育較差，不能形成對(duì)絨毛侵蝕有良好的天然屏障作用的蛻膜組織。常在妊娠4～6個(gè)月發(fā)生殘角子宮破裂，有報(bào)道個(gè)別可發(fā)育至足月。此9例患者因停經(jīng)月份均為早期妊娠，僅1例停經(jīng)81d，術(shù)中探查殘角子宮表面呈紫藍(lán)色，肌層菲薄，張力大，術(shù)中發(fā)生破裂。因手術(shù)及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。

2.3 診斷及鑒別診斷

殘角子宮妊娠易誤診，多經(jīng)多次檢查和治療后才確診，多為手術(shù)證實(shí)，遇到下列情況應(yīng)考慮殘角子宮妊娠可能：停經(jīng)后宮體略增大或不規(guī)則增大；藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)未見(jiàn)胚胎、絨毛組織；引產(chǎn)失敗或?qū)m腔操作困難；有異位妊娠表現(xiàn)但停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)；懷疑雙子宮一側(cè)子宮妊娠者；孕期出現(xiàn)下腹隱痛及宮體壓痛；B超提示胚胎位于正常子宮外；腹腔鏡檢查殘角子宮增大，血管增生。臨床中根據(jù)病史、體征結(jié)合陰道B超診斷本病并不困難。上述9例患者有2例在外院要求人工流產(chǎn)反復(fù)刮宮術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)絨毛，轉(zhuǎn)至我院行陰超檢查考慮殘角子宮妊娠。另1例誤診間質(zhì)部妊娠，1例開(kāi)始誤診宮內(nèi)妊娠，復(fù)查陰超時(shí)疑殘角子宮妊娠，均在手術(shù)中證實(shí)。

2.3.1 術(shù)前診斷及鑒別診斷

診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和超聲。需與宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠、宮內(nèi)妊娠鑒別。①殘角子宮。臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)上方可觸及一圓形包塊，未破時(shí)可能無(wú)癥狀，個(gè)別可到足月，破裂發(fā)生較晚，引起嚴(yán)重內(nèi)出血。超聲聲像圖特點(diǎn)：可觀察到在子宮的一側(cè)有一正圓形包塊，內(nèi)為圓形完整胎囊，外包一均勻而完好肌壁[3]；②輸卵管間質(zhì)部妊娠。臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史，陰道可少量出血，患側(cè)感到不適或輕微脹痛，破裂后來(lái)勢(shì)兇猛，似子宮破裂。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而柔軟，兩宮角不對(duì)稱，患側(cè)突出膨隆。超聲聲像圖特點(diǎn)：宮底一側(cè)膨隆，蛻膜化的子宮內(nèi)膜在宮底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)突然消失，即形成“盲端”或“鼠尾”征，不能將妊娠囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊包裹，或逐漸消失與妊娠囊之間可見(jiàn)一低回聲間隙，妊娠囊的側(cè)方或上方肌層極少或沒(méi)有肌層，妊娠囊子宮側(cè)多可探及較明顯而豐富的血流信號(hào)。妊娠天數(shù)越長(zhǎng)，這種現(xiàn)象更加明顯[4]；③宮角妊娠：臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史，腹痛，有流產(chǎn)傾向，婦科檢查子宮角一側(cè)膨隆。超聲聲像圖特點(diǎn)：子宮呈不對(duì)稱增大，一側(cè)宮角膨大可見(jiàn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，蛻膜化的子宮內(nèi)膜向?qū)m底部及一側(cè)宮角部延伸時(shí)可將妊娠囊或妊娠囊樣不均質(zhì)包塊包裹，且其外周有完整的肌層包繞，緊鄰宮腔內(nèi)膜。在包裹妊娠囊的蛻膜化子宮內(nèi)膜周圍多可探及較為明顯而豐富的血流信號(hào)[4]。④宮內(nèi)妊娠：妊娠宮腔與宮頸相通，殘角子宮妊娠宮腔與宮頸不相通，這是二者聲像圖的鑒別點(diǎn)。

2.3.2 術(shù)中診斷及鑒別診斷

殘角子宮妊娠和宮角妊娠孕囊位于同側(cè)圓韌帶的內(nèi)側(cè)，殘角子宮可與正常子宮關(guān)系密切，亦有以蒂相連而遠(yuǎn)離子宮者。殘角子宮有其正常的輸卵管和卵巢。輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊位于同側(cè)圓韌帶的外側(cè)，上述9例均在術(shù)中證實(shí)為殘角子宮妊娠，術(shù)后均送病檢確診。

2.4 治療

明確診斷后宜盡早手術(shù)治療，常規(guī)切除妊娠的殘角子宮，同時(shí)一起切除患側(cè)的輸卵管，以防日后因精子和受精卵外游再次發(fā)生該側(cè)輸卵管妊娠的危險(xiǎn)。其次將切斷的殘角子宮的圓韌帶對(duì)稱縫合固定于子宮的同側(cè)，防子宮變位或扭轉(zhuǎn)。

2.5 經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)

行人工流產(chǎn)或保胎治療前必須行B超檢查排除子宮畸形，尤其注意妊娠宮腔是否與宮頸相通。經(jīng)陰道超聲檢查與腹部超聲相比能更清晰地顯示子宮附件的異常回聲情況減少漏診、誤診。如遇困難人工流產(chǎn)、漏吸、人工流產(chǎn)未見(jiàn)絨毛、早孕期人流或中孕期引產(chǎn)失敗等應(yīng)考慮是否有殘角子宮妊娠，仔細(xì)B超檢查或超聲監(jiān)視下行宮腔探查術(shù)以避免不必要的反復(fù)操作及嚴(yán)重后果。除詳細(xì)詢問(wèn)病史外，查體要全面、認(rèn)真，婦科檢查不能只查宮體大小，還要詳細(xì)了解其質(zhì)地、活動(dòng)度及其與周圍組織的關(guān)系。筆者認(rèn)為診斷的關(guān)鍵在于要考慮到殘角子宮這類畸形的可能性，對(duì)痛經(jīng)和單角子宮以及有一側(cè)泌尿系畸形的患者尤其注意，或疑殘角子宮妊娠又診斷困難者可結(jié)合泌尿系畸形的超聲診斷，開(kāi)闊思路，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

[1] Buttram VC Jr,Gibbons WFlMullerian anomalies:a proposed elassifacation(an analysis of 144 cases)[J].Fertil Steril,1979,32(1):40-46

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1309-1311.

[3] 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].天津科技翻譯出版公司,2008:122-123.

[4] 馬秋英.殘角子宮妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷[M].臨床誤診誤治,2008,21(5):45-46.

R714.22

B

1671-8194（2013）35-0133-02

此類似內(nèi)毒素的生物學(xué)活性特點(diǎn)，同時(shí)因其細(xì)胞壁外膜表面蛋白Osp A、Osp B、Osp C具有非常重要的致病力和侵襲力；螺旋體又可誘導(dǎo)機(jī)體宿主細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，細(xì)胞因子又可以加重病變組織的炎性反應(yīng)。因此臨床上，當(dāng)螺旋體進(jìn)入人體皮膚約數(shù)日后，即引起局部皮膚原發(fā)性損害，導(dǎo)致叮咬部受損皮膚淺層及深層血管周圍有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為慢性游走性紅斑（ECM），嚴(yán)重者出現(xiàn)皮下炎性滲出及毛細(xì)血管出血，導(dǎo)致皮膚表皮層水腫、瘀斑，無(wú)化膿性及肉芽腫性反應(yīng)，此類患者占12.8%，給予抗生素治療后才能消失（圖3）。