幸海濱 趙 瑋 李建文 劉海藝 李 科

廣東陽西縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 陽西 529800

在高血壓腦出血（HICH）的圍手術(shù)期治療過程中，有一個(gè)長期困擾臨床醫(yī)師的問題，即病情進(jìn)展和治療過程中血壓不易控制而發(fā)生再出血，給病情恢復(fù)帶來負(fù)面影響，圍手術(shù)期再出血是腦出血外科治療的研究熱點(diǎn)［1］。大多數(shù)研究者認(rèn)為，圍手術(shù)期再出血與血壓控制不當(dāng)有關(guān)［2－3］。2005－01—2012－02HICH患者手術(shù)治療258例，術(shù)后再出血32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料本組258例，男132例，女126例；年齡34～81歲，平均61.2歲。均有高血壓史，入院時(shí)血壓均有明顯升高，并排除因動(dòng)脈瘤、血管畸形等引起的非HICH，術(shù)前均經(jīng)頭顱CT明確診斷。術(shù)前GCS評分：6～8分128例，9～12分102例，＞13分28例。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)78例，Ⅳ級(jí)134例。基底核區(qū)出血184例，皮質(zhì)下區(qū)出血12例，丘腦出血56例，小腦出血6例。其中破入腦室165例，腦室鑄型157例；根據(jù)多田公式，幕上血腫量30～50mL 173例，＞50mL 79例；幕下血腫量≥10mL 6例。

1.2 HICH手術(shù)方法與選擇（1）錐顱或鉆顱血腫清除術(shù)：局麻下，根據(jù)頭顱CT片簡易三維立體定位法，在最接近血腫的非功能區(qū)，避開腦血管密集處，充分估計(jì)穿刺點(diǎn)到血腫中心靶點(diǎn)的距離，確定穿刺置管深度，選擇錐顱或鉆顱穿刺方法，將導(dǎo)管F12～14穿刺進(jìn)入血腫內(nèi)，經(jīng)管首次緩慢抽吸出血總量的60%～70%，對剩余部分可分次解決［4］，將尿激酶2萬U注入血腫內(nèi)，夾管2h后開放引流，1～2次／d。（2）YL－1型粉碎針穿刺：YL－1型粉碎針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下，鉆透顱骨硬腦膜后，即可拔出針芯，插入塑料針芯，緩慢進(jìn)入血腫中心，在針體側(cè)管上連接塑料管，緩慢抽吸液態(tài)血腫，經(jīng)針形血腫粉碎器沖洗半固態(tài)血腫，行抽吸后引流液從黑褐色變成淡紅色，向血腫內(nèi)注入5mL生理鹽水＋2萬U尿激酶，尿激酶沖洗引流法同錐顱或鉆顱血腫清除術(shù)。伴出血破入腦室者行腦室穿刺引流［5］。本組198例患者，血腫量＜50mL或出血破入腦室、靠近內(nèi)側(cè)型出血；部分患者血腫量≥50 mL，但由于經(jīng)濟(jì)、全身情況較差者，均選擇微創(chuàng)術(shù)（錐顱114例，鉆顱17例，YL－1型粉碎針穿刺67例）。（3）小骨窗開顱術(shù)＋尿激酶保留沖洗術(shù)［6］：對29例患者血腫量≥50mL，出血位于基底核區(qū)、丘腦區(qū)、無腦疝者，全麻下，根據(jù)頭顱CT定位，選擇距血腫最近的體表作5cm直切口，取直徑3cm近圓形小骨窗，分開皮質(zhì)進(jìn)入血腫內(nèi)清除大部分血腫、止血。血腫創(chuàng)腔放置引流管1根，術(shù)后沖洗引流法同錐顱或鉆顱血腫清除術(shù)。（4）常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)：對31例血腫巨大，出現(xiàn)腦疝癥狀者，在全麻下，根據(jù)頭顱CT定位，在距血腫位置最近處大骨瓣開顱，于腦溝切開皮質(zhì)，進(jìn)入血腫內(nèi)徹底清除血腫，充分止血，血腫腔內(nèi)留置引流管一根，對危重者同時(shí)去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間與再出血：發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)33例，再出血12例；7～24h168例，再出血14例；25～72h45例，再出血5例；72h后手術(shù)12例，再出血1例；在≤6h與＞6h之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），7～24h組與25～72h組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后血壓與再出血：患者入院后均連續(xù)監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)術(shù)后舒張壓≤90mmHg者191例，再出血14例；術(shù)后舒張壓＞90mmHg者67例，再出血18例；兩者比較有顯著差異（P＜0.001）。再出血量：＜30 mL者6例，30～50mL者11例，＞50mL者15例。再出血部位：位于原血腫部位13例，原血腫臨近部位16例，引流管周圍3例。術(shù)后再出血經(jīng)CT明確診斷后，行二次開顱清除血腫18例（其中去骨瓣減壓16例），血腫再抽吸、尿激酶沖洗引流14例治療，患者生存25例，死亡7例；生存者6月后隨訪療效評價(jià)（ADL）：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)2例。

3 討論

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見病因，發(fā)病率高，預(yù)后差［7］，目前外科手術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療［8］。HICH的病理生理機(jī)制復(fù)雜，血腫占位效應(yīng)及血腫對周圍腦組織的直接破壞和續(xù)發(fā)性腦損傷是影響預(yù)后的重要因素［9］；腦組織損傷是漸進(jìn)過程，隨時(shí)間延長而加?。换颊咴诎l(fā)病后短期內(nèi)仍有再卒中的危險(xiǎn)，導(dǎo)致病情惡化，再出血常常發(fā)生于第一次出血后的最初24h，特別是6h內(nèi)﹙本組發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)后再出血率顯著增高﹚。經(jīng)二次開顱血腫清除術(shù)、血腫再抽吸、尿激酶沖洗引流術(shù)治療，患者病死率為21.9%，療效滿意。HICH手術(shù)后經(jīng)歷一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)考慮再出血可能性，動(dòng)態(tài)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有新的血腫可以確診。術(shù)后再出血的原因：（1）HICH患者腦動(dòng)脈末梢枝上有許多粟粒狀微動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤在血壓急劇升高時(shí)可破裂出血；手術(shù)雖然清除了血腫，但病理基礎(chǔ)未消除，而且使顱內(nèi)壓或血腫創(chuàng)腔內(nèi)壓明顯降低，使動(dòng)脈內(nèi)外壓力相對失衡，出現(xiàn)再出血危險(xiǎn)性［10］。（2）肺部感染使受損的腦組織局部缺血缺氧加重、腦水腫及腦血管痙攣等造成血管損傷再出血。（3）手術(shù)操作不當(dāng)可造成腦組織負(fù)損傷。（4）患者術(shù)后躁動(dòng)及體位不當(dāng)引起顱內(nèi)血管撕裂出血。本組4例因血壓控制不良，術(shù)后再出血腦疝死亡，作者認(rèn)為：圍手術(shù)期血壓控制不良，血壓持續(xù)升高引起術(shù)后再出血是患者救治成功率下降的主要原因，因此圍手術(shù)期積極控制血壓尤為重要；若出現(xiàn)煩躁血壓升高可用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，部分高血壓與顱壓未有效控制有關(guān)，需注意同時(shí)應(yīng)用脫水降顱壓等藥物［11］。本組2例因手術(shù)負(fù)損傷及1例患者體位不當(dāng)術(shù)后再出血，經(jīng)救治無效死亡。我們經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：HICH血腫穿刺術(shù)者應(yīng)避開腦血管密集區(qū)、不能血腫抽吸過快、引流過度；開顱者血腫暴露不充分、止血不徹底；血腫較大者，血腫腔壁不應(yīng)清除干凈，以免造成新的損傷，對粘連過緊的凝血塊可保留，對形成的血腫膜不必處理；對活動(dòng)性出血，電凝止血或醫(yī)用膠＋海綿止血，關(guān)閉顱腔前升血壓應(yīng)稍高于患者的基礎(chǔ)血壓，應(yīng)觀察有無活動(dòng)性出血等，提倡微創(chuàng)手術(shù)［12］；術(shù)后患者帶氣管插管回ICU病房，在自然狀態(tài)下清醒后拔管，躁動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜治療，防止患者體位不當(dāng)使顱內(nèi)血管撕裂再出血；術(shù)前血壓是判斷手術(shù)療效的重要指標(biāo)，若術(shù)前血壓≥200／120mmHg，且控制不良者，多不適于手術(shù)；收縮壓＞術(shù)前基礎(chǔ)血壓或病程長的高齡患者再出血率較高；再出血者，病情持續(xù)惡化、出血量大、可能發(fā)生腦疝時(shí)，絕不能放棄治療，積極行二次開顱血腫清除術(shù)或血腫再抽吸＋尿激酶沖洗引流仍然是最有效的治療方法。有學(xué)者認(rèn)為：一般收縮壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的2／3較理想［13］，本組資料表明舒張壓≤90mmHg與＞90mmHg患者比較，＞90mm－Hg患者再出血率有顯著增高。患者血壓控制也不能過低，超過腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下限時(shí)，腦血管流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少，最終導(dǎo)致腦缺血梗死，本組1例患者因并發(fā)腦梗死后死亡，應(yīng)引起重視。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，王建清等認(rèn)為在發(fā)病后7～24h較理想，能達(dá)到較好的手術(shù)療效，同時(shí)減少術(shù)后再出血的幾率［14］，我們研究結(jié)果與此點(diǎn)相符。手術(shù)方式和療效關(guān)系目前不好比較，但從發(fā)展趨勢看，微創(chuàng)手術(shù)及穿刺吸除法正在逐漸替代傳統(tǒng)的開顱清除術(shù)，外科治療選擇與措施必須針對患者神經(jīng)功能情況制定個(gè)體化方案，根據(jù)出血多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度來決定［15］，為提高手術(shù)成功率，術(shù)后再出血對療效的影響不容忽視。

我們的治療經(jīng)驗(yàn)是：（1）圍手術(shù)期控制血壓對患者的預(yù)后至關(guān)重要，適當(dāng)降低血壓有助于改善預(yù)后。（2）手術(shù)操作精細(xì)、止血徹底，微創(chuàng)手術(shù)可減少負(fù)損傷。（3）術(shù)后保持引流管通暢，必要時(shí)輔助腰穿腦脊液置換術(shù)；若引流中發(fā)現(xiàn)有鮮紅血液，可用腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，并注入立止血，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，若出血嚴(yán)重，立即開顱止血［16］。（4）保持呼吸道通暢，意識(shí)障礙較重者應(yīng)早期行氣管切開，積極預(yù)防肺部、顱內(nèi)、泌尿系感染及多器官功能衰竭。（5）降低體溫，防止腦水腫。（6）預(yù)防消化道出血等。

總之，HICH術(shù)后再出血，經(jīng)二次開顱血腫清除術(shù)或血腫再抽吸＋尿激酶沖洗引流仍然是最有效的治療方法；精湛的手術(shù)操作、術(shù)后控制血壓及防止肺部感染，可以降低患者術(shù)后再出血的發(fā)生率；預(yù)防并發(fā)癥，行高壓氧艙及中醫(yī)康復(fù)等綜合治療，可以提高手術(shù)成功率，從而改善患者的生活質(zhì)量。

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