朱 靈 湯永紅 段金海 曾 宇

1）湖南湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湘潭 411401 2）湖南南華大學(xué)附屬二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 衡陽(yáng) 421001 3）廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510080 4）湖南第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 長(zhǎng)沙 410008

頭顱CT灌注是評(píng)價(jià)腦組織血流的一種重要方法［1］，該方法能夠直觀地反映腦組織各個(gè)部位的血流灌注情況，對(duì)診斷腦組織缺血具有很高的敏感性和特異性［2］。高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是腦內(nèi)狹窄或閉塞血管再通后，患者出現(xiàn)同側(cè)顳部、額部及眶后疼痛伴或不伴惡心、嘔吐，同側(cè)局灶性癲發(fā)作或神經(jīng)功能障礙；影像學(xué)檢查示再通血管分布區(qū)呈高灌注狀態(tài)伴大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流量升高；頭顱CT或MRI沒(méi)有缺血性梗死的表現(xiàn)［3－5］。隨著近幾年支架置入術(shù)的廣泛開(kāi)展，CHS已越來(lái)越受重視。本研究對(duì)14例大腦中動(dòng)脈狹窄所致的缺血性腦血管病患者支架置入術(shù)前病變側(cè)與對(duì)照側(cè)的TTP進(jìn)行比較分析，并對(duì)可能導(dǎo)致支架置入術(shù)后CHS發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料分析2011－01—2012－01年行大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)的40例腦血管病患者，其中發(fā)生CHS 6例，隨機(jī)抽取8例未發(fā)生CHS。患者全部行經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)支架置入術(shù)（簡(jiǎn)稱支架置入術(shù)），并均在支架置入術(shù)前及術(shù)后7d內(nèi)行頭顱CT灌注檢查。參照BNC腦血管病臨床指南腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，14例患者，發(fā)生CHS者6例，未發(fā)生CHS者8例，年齡50～75歲，男6例，女8例，患者的狹窄程度為50%～99%。

1.2 CT灌注檢查方法CT掃描采用GE Lightspeed螺旋CT機(jī)。掃描矩陣為512×512，曝光條件為120KV和100 mA。在啟動(dòng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注入對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)感興趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)掃描。掃描層厚10mm，每秒鐘掃描1層，連續(xù)掃描60s，共60層。對(duì)比劑采用碘海醇（300 mg／mL），注射量為40mL，注射流率為8mL／s。CT灌注感興趣層面均選擇基底節(jié)層面和放射冠層面，使用專業(yè)軟件計(jì)算獲取局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和最大峰值時(shí)間（timeto－peak，TTP）參數(shù)偽彩圖。

1.3頭顱CT灌注的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］參照腦CT灌注情況對(duì)腦梗死前期的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，即I1期：灌注成像TTP延長(zhǎng)，MTT、rCBF和rCBV正常；I 2期：TTP和 MTT延長(zhǎng)，rCBF正?；蜉p度下降，rCBV正常或升高；Ⅱ1期 ：TTP、MTT延長(zhǎng)，rCBF下降，rCBV基本正?；蜉p度下降；Ⅱ2期：TTP、MTT延長(zhǎng)，rCBF和rCBV下降。從以上分類中可以看出在CT灌注中以TTP最為敏感，任何期的腦血流灌注異常均可以有異常改變。

1.4顱內(nèi)血管狹窄程度及術(shù)前腦血流量下降率的判斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)采用的是北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）提出的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，即狹窄率（%）＝ ［（A－B）／A］×100%，其中：A代表狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑，B代表病變部位最狹窄直徑；術(shù)前腦血流量下降率＝（對(duì)側(cè)靜息腦血流量－病變側(cè)腦血流量）／對(duì)側(cè)靜息腦血流量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料比較時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。但由于發(fā)生CHS的樣本量少，不符合正態(tài)分布，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

從CT灌注偽彩參數(shù)圖上看，14例入選者術(shù)前TTP與對(duì)側(cè)比均明顯延長(zhǎng)。其病變側(cè)及對(duì)側(cè)的達(dá)峰時(shí)間分別為（13.19±3.98）s和（9.325±3.87）s，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。對(duì)支架置入術(shù)后導(dǎo)致CHS的可能因素進(jìn)行分析，其中術(shù)前腦血流量下降率的Mann－Whitney U＝1.5；Wilcoxon W＝37.50；Z＝－3.21，雙側(cè)檢驗(yàn) P＝0.001，可認(rèn)為術(shù)前腦血流量下降率與其并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。術(shù)前罪犯血管狹窄率的 Mann－Whitney U＝0.5；Wilcoxon W＝36.50；Z＝－3.037，雙側(cè)檢驗(yàn)P＝0.0021，可認(rèn)為術(shù)前罪犯血管狹窄率與其并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。

3 討論

腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD）因其發(fā)病率、病死率和致殘率高而嚴(yán)重危害人類健康，極大影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。其中，缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）在腦血管病中最為常見(jiàn)，約占全部腦卒中的70%［7］，因我國(guó)發(fā)病率上升及發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)而日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。近年來(lái)，有關(guān)腦血管病的治療與預(yù)防越來(lái)越引起整個(gè)醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。腦動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病的重要發(fā)病機(jī)制，理論上講，消除狹窄、改善腦血流能夠減低腦梗死的發(fā)病率。支架置入術(shù)近年被證明能夠有效治療顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄［8］，其有效性的衡量標(biāo)準(zhǔn)常為遠(yuǎn)期卒中發(fā)病率和圍手術(shù)期事件發(fā)生率。

CT灌注對(duì)于評(píng)價(jià)缺血具有很高的敏感性，CT灌注的偽彩圖能夠直觀地反映腦灌注情況。CTP具有CBF、CBV、TTP多個(gè)灌注參數(shù)，能夠綜合分析腦血流動(dòng)力學(xué)改變情況。CBF是單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量，包括動(dòng)脈（大、中、小動(dòng)脈）、毛細(xì)血管、靜脈、靜脈竇；CBV是指感興趣區(qū)內(nèi)包括毛細(xì)血管和大血管在內(nèi)的血管床容積；TTP是指從開(kāi)始注射造影劑到濃度達(dá)峰值的時(shí)間，反映血液到達(dá)感興趣區(qū)的通路，而不是組織本身的灌注特點(diǎn)。本研究顯示TTP是評(píng)價(jià)缺血的一種較為敏感的方法，其病變側(cè)及對(duì)側(cè)達(dá)峰時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

CHS的發(fā)生機(jī)制之一是長(zhǎng)期缺血遠(yuǎn)端的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，處于病理性擴(kuò)張狀態(tài)。支架置入后，血流量恢復(fù)，腦組織較術(shù)前灌注增加，但血管仍處于松弛狀態(tài)，收縮能力喪失，持續(xù)一段時(shí)間后則可能導(dǎo)致腦水腫和嚴(yán)重的腦出血；另一個(gè)機(jī)制是各種原因引起的術(shù)后血壓升高［9－11］。本研究對(duì)支架置入術(shù)后CHS發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)除了與高齡、腦血流儲(chǔ)備（cerebrovascular reserve，CVR）下降、長(zhǎng)期高血壓、糖尿病或者卒中破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致的微血管病變［13］以及近期（＜3個(gè)月）對(duì)側(cè)接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）以及 Willis環(huán)發(fā)育不良等有關(guān)外，還可能與術(shù)前不對(duì)稱指數(shù)（對(duì)側(cè)靜息腦血流量－病變側(cè)腦血流量）／對(duì)側(cè)靜息腦血流量比值大小、責(zé)任動(dòng)脈的狹窄程度有關(guān)。

本研究提示對(duì)行支架置入術(shù)的患者，我們應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，對(duì)其術(shù)后CHS的發(fā)生有一定的警惕和預(yù)見(jiàn)性，除去不可控性因素?zé)o法干預(yù)外，術(shù)前降低其他危險(xiǎn)因素的影響有利于患者的預(yù)后。本研究為排除其他混雜因素的影響，入選的患者均為大腦中動(dòng)脈病變，并且患者在支架置入術(shù)前均行CT灌注檢查。本次研究樣本量偏低，這是本項(xiàng)研究的缺陷所在；其次對(duì)于導(dǎo)致CHS發(fā)生的術(shù)前腦血流量下降率以及責(zé)任動(dòng)脈具體狹窄程度還待進(jìn)一步研究。

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