關(guān)曉楠，楊曦艷，楊新春，陳牧雷

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）是目前廣泛應(yīng)用于臨床的心臟輔助裝置。它于1968年由Kantrowitz等[1]報(bào)道并應(yīng)用于心源性休克患者的支持治療，至今已有幾十年的歷史。IABP通過(guò)其氣囊在心臟舒張?jiān)缙诔錃猓黾邮鎻埰谥鲃?dòng)脈內(nèi)壓力，從而增加冠狀動(dòng)脈血流，增加心肌供氧，并通過(guò)氣囊在舒張晚期快速放氣，減低主動(dòng)脈內(nèi)壓，減輕左心室后負(fù)荷。有研究者認(rèn)為不僅心臟受益于其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的改善，包括肺、腎臟、胃腸道血流均可得到一定程度的恢復(fù)[2]。

IABP已被廣泛應(yīng)用于各種心源性休克患者的支持治療，特別是急性心肌梗死（AMI）引起的心源性休克的患者。近期公布的相關(guān)指南中，也都給予IABP治療很高的推薦級(jí)別。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2011年公布的急性冠脈綜合征指南中提到，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受損的患者（包括肺水腫、低血壓、危及生命的心律失常等），均應(yīng)在置入IABP后再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查[3]。

1 IABP在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應(yīng)用

國(guó)外有研究報(bào)道，對(duì)于AMI患者，即便是早期采取了諸如冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等積極治療措施，心源性休克的發(fā)生率仍可高達(dá)50%[4]。因此，臨床上在積極的再灌注治療和藥物治療之后，也積極開(kāi)展了附加治療，包括血管升壓藥物、正性肌力藥物、機(jī)械支持等，以便穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及改善預(yù)后。IABP是使用最普遍的左室支持裝置，2011年ESC公布的再血管化指南[5]推薦在AMI合并心源性休克或存在機(jī)械并發(fā)癥患者中使用IABP（推薦級(jí)別為I級(jí)，證據(jù)級(jí)別為C級(jí)），而 AHA/ACC基于1968年至2011年間十幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果[6]，2011年公布的PCI指南中推薦在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咧芯梢赃x擇性應(yīng)用IABP（推薦級(jí)別為Ⅱb 級(jí)，證據(jù)級(jí)別為C級(jí)）。

由Barron等完成的NRMI-2研究納入了23 180名AMI合并心源性休克患者，其中7268名患者接受了IABP治療。結(jié)果顯示，接受IABP治療的患者死亡率明顯低于單純進(jìn)行溶栓治療的患者（67% vs. 49%）[7]。國(guó)內(nèi)劉懷昌等的研究也認(rèn)為IABP的應(yīng)用可降低患者平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP），提高心臟指數(shù)，糾正心力衰竭、升高血壓和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[8]。

目前，關(guān)于IABP的臨床研究數(shù)據(jù)并不充分，前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更是寥寥無(wú)幾。評(píng)價(jià)IABP在心源性休克患者的應(yīng)用還需更進(jìn)一步的臨床研究。IABP-Shock II-Trial是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，觀察AMI[包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]合并心源性休克患者應(yīng)用IABP聯(lián)合PCI治療與單純進(jìn)行PCI干預(yù)患者在30天死亡率、炎性指標(biāo)、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間以及6個(gè)月、12個(gè)月生存率等。該研究共納入了600名AMI合并心源性休克患者，2012年8月公布的早期分析結(jié)果顯示，應(yīng)用IABP組30天死亡率為39.7%，單純PCI組為41.3%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為兩者無(wú)顯著差異（P=0.67）；ICU住院時(shí)間、炎性指標(biāo)、腎功能等方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；次要終點(diǎn)事件，包括出血發(fā)生率（3.3% vs. 4.4%，P=0.51），外周缺血發(fā)生率（4.3% vs. 3.4%，P=0.53），膿毒癥發(fā)生率（15.7% vs. 20.5%，P=0.15），卒中發(fā)生率（0.7% vs. 1.7%，P=0.28）結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但遠(yuǎn)期預(yù)后有無(wú)差異還有待于進(jìn)一步隨訪研究[9]。

BCIS-1（Balloon Pump-Assisted Coronary Intervention Study）作為目前唯一的在高危PCI患者中應(yīng)用IABP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其分析結(jié)果認(rèn)為，盡管使用IABP患者的低血壓、室性心律失常、心肺復(fù)蘇等次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率較對(duì)照組低，但其余終點(diǎn)事件發(fā)生率并無(wú)顯著差異，且出血并發(fā)癥發(fā)生率也較對(duì)照組高[10]，因此優(yōu)勢(shì)并不顯著。

2009年Sjauw等[11]發(fā)表的meta分析納入了10 529名合并心源性休克的AMI患者，分析結(jié)果顯示對(duì)于接受溶栓治療的患者，應(yīng)用IABP輔助治療后，30天死亡率較對(duì)照組下降18%。然而，在接受早期PCI治療的患者中，IABP組患者30天死亡率則較對(duì)照組高6%。分析認(rèn)為IABP可能通過(guò)增加冠脈血流灌注提高了血栓溶解率，與溶栓藥物具有協(xié)同作用[12]。但同時(shí)，接受IABP治療的患者較對(duì)照組血運(yùn)重建（包括補(bǔ)救PCI、冠脈旁路移植術(shù)）率更高（39% vs. 9%，RR=4.0，P＜0.001）。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于溶栓治療中早期再灌注最為重要，其次為IABP。盡管顯示IABP在PCI患者中獲益的證據(jù)不足，但是其穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果已被大多數(shù)臨床醫(yī)生所認(rèn)可。

2 IABP在急性心肌梗死不合并心源性休克患者中的應(yīng)用

一些學(xué)者認(rèn)為，基于IABP對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的改善作用，將其應(yīng)用于不合并心源性休克的AMI患者的治療也可使患者受益[13]。Ohman等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在PCI前時(shí)代，IABP組再閉塞率較對(duì)照組更低（8% vs. 21%, P=0.03），不良終點(diǎn)事件（包括卒中、再發(fā)心肌梗死、急診血運(yùn)重建和再缺血）發(fā)生率也較低（13% vs. 24%, P=0.04），但大部分研究未顯示應(yīng)用IABP的患者較標(biāo)準(zhǔn)治療能更多獲益[15]。

近期，Bahekar等[16]發(fā)表的meta分析認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用IABP不能提高左室射血分?jǐn)?shù)、減少再缺血及梗塞情況的發(fā)生，反而會(huì)增加卒中及出血的發(fā)生率。鑒于上述情況，不合并心源性休克的AMI患者不宜常規(guī)使用IABP輔助治療[17]。

3 IABP使用中的抗凝治療

IABP作為有創(chuàng)的左室輔助裝置，其并發(fā)癥多為下肢缺血、穿刺處出血、感染以及腹腔動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致的失血性休克。Luca等[18]回顧了圣卡米洛心臟中心過(guò)去12年間接受IABP治療的患者發(fā)現(xiàn)，423例患者中僅有2例（0.47%）死于IABP相關(guān)并發(fā)癥（動(dòng)脈壁損傷導(dǎo)致的出血），4例（0.95%）出現(xiàn)下肢缺血，2例（0.47%）出現(xiàn)局部感染，因此認(rèn)為IABP使用相對(duì)安全。隨著動(dòng)脈導(dǎo)管的逐漸變細(xì)，出現(xiàn)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低，而出血?jiǎng)t成為IABP相關(guān)的首要并發(fā)癥。

而關(guān)于IABP使用中的抗凝治療，一些學(xué)者也做了相關(guān)研究。Howard等[19]將監(jiān)護(hù)室中使用IABP的患者隨機(jī)分為普遍應(yīng)用肝素抗凝組（UH組，n=102）及選擇性應(yīng)用肝素抗凝組（SH組，n=150），SH組只對(duì)除IABP外另有抗凝指征[未再血管化的急性冠脈綜合征（ACS）、急性廣泛前壁心肌梗死、房顫、瓣膜病等]的患者進(jìn)行肝素治療，共有70例患者（47%）未接受肝素治療。結(jié)果顯示，兩組IABP嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率均很低，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2.9% vs. 4.6%, P=0.7），但UH組非嚴(yán)重出血事件（以消化道出血為主）發(fā)生率要高于SH組（10.8% vs. 3.3%, P=0.02）。國(guó)內(nèi)蔣晨陽(yáng)等人[20]也報(bào)道，在使用IABP期間，接受肝素抗凝組的患者的血小板、D-二聚體、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）等檢測(cè)結(jié)果與未接受抗凝治療患者無(wú)顯著差異；缺血事件也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4.2% vs. 2.4%），而出血事件反而較未接受抗凝治療的患者顯著增加（14.1% vs. 2.4%，P＜0.05）。

盡管目前對(duì)于IABP應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但包括ACA/AHA、ESC在內(nèi)公布的相關(guān)指南均給予IABP很高的推薦級(jí)別。目前較為肯定的是，對(duì)于接受溶栓治療后合并心源性休克的患者，使用IABP能顯著改善其預(yù)后，而對(duì)于早期已接受PCI治療的患者能否從中獲益尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。IABP對(duì)于心肌梗死急性期穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用至關(guān)重要，但對(duì)于不合并心源性休克的患者，IABP仍受到質(zhì)疑，且在使用期間是否需常規(guī)抗凝治療也缺乏循證證據(jù)。

IABP雖能夠提供血流動(dòng)力學(xué)上的有益效果，但早期的血運(yùn)重建、標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療才是急性心肌梗死的治療基石。隨著GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸術(shù)等的應(yīng)用，IABP的地位也受到了挑戰(zhàn)，期待有更多更新的研究來(lái)評(píng)價(jià)其使用價(jià)值。

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