鄒廣玲 常曉春

分娩時(shí)先露部下降, 直接壓迫盆底組織, 提肛肌向兩側(cè)向下擴(kuò)展, 肌纖維的伸長(zhǎng), 肌束分離, 會(huì)陰體變薄, 在胎頭娩出時(shí), 尤其是俯屈不完整或以胎頭較大, 可造成會(huì)陰撕裂,有時(shí)胎肩娩出也可發(fā)生裂傷［1］。會(huì)陰裂傷一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)縫合。對(duì)2010年3月～2013年3月收治的30例會(huì)陰及陰道裂傷患者的治療方法及預(yù)防方法進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的30例陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰及陰道裂傷。年齡18～42歲, 平均32歲, 初產(chǎn)婦22例, 經(jīng)產(chǎn)婦8例。產(chǎn)后30 min內(nèi)發(fā)現(xiàn)35例, 產(chǎn)后1～3 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 方法

1.2.1 I度裂傷 患者膀胱截石位, 術(shù)者行局部浸潤(rùn)麻醉。陰道黏膜裂傷時(shí), 用2-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合。會(huì)陰皮膚撕裂時(shí), 用1號(hào)絲線間斷縫合或3-0可吸收線皮內(nèi)縫合?？p合遵循從內(nèi)向外、從深向淺的原則, 每針縫合不留死腔,以雙側(cè)處女膜緣對(duì)合作為恢復(fù)解剖關(guān)系的標(biāo)志。

1.2.2 Ⅱ度裂傷 患者膀胱截石位, 術(shù)者行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者向陰道內(nèi)填塞一帶尾紗布卷, 先辨清解剖關(guān)系和裂傷深度, 然后以左手示、中指置于陰道裂傷的兩側(cè), 向后下方壓迫陰道后壁, 暴露傷口頂端。用2-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合陰道兩側(cè)溝處裂傷黏膜, 接著用同樣的線間斷縫合裂傷肌層, 然后用此線間斷縫合陰道會(huì)陰處黏膜, 最后用l號(hào)絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。取出陰道填塞紗布卷, 術(shù)畢做肛診以了解縫線是否穿透直腸壁。若穿透, 應(yīng)拆除重縫。

1.2.3 Ⅲ度和Ⅳ度裂傷 患者膀胱截石位, 術(shù)者行陰部神經(jīng)阻滯麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者向陰道內(nèi)填塞一帶尾紗布卷, 先辨清解剖關(guān)系。損傷直腸前壁時(shí), 用2-0可吸收線間斷縫合直腸前壁, 切忌誤穿直腸黏膜, 針距0.5 cm。用鼠齒鉗鉗夾肛門括約肌斷端, 用7號(hào)絲線縫合2針。用2-0可吸收線間斷縫合會(huì)陰體肌層, 然后用同樣的線間斷縫合陰道黏膜。最后用1號(hào)絲線間斷縫合會(huì)陰皮下組織和皮膚。取出陰道填塞紗布卷, 肛診了解縫線有無穿過直腸壁, 并囑患者做縮肛動(dòng)作以了解肛門括約肌縫合情況。

2 結(jié)果

術(shù)后應(yīng)保持會(huì)陰部清潔, 每次便后給予消毒液沖洗或擦洗。應(yīng)用抗生素防治感染。28例會(huì)陰傷口愈合, 傷口愈合不良1例、合并直腸陰道瘺1例經(jīng)縫合后痊愈。

3 討論

發(fā)生會(huì)陰裂傷時(shí)根據(jù)不同程度裂傷, 立即修補(bǔ)縫合。在良好的照明下充分暴露傷口, 認(rèn)清解剖關(guān)系, 將組織對(duì)合整齊。術(shù)中注意無菌操作及充分止血, 以免發(fā)生感染或血腫?？p線不宜過深過密, 組織間不留空腔, 黏膜用0號(hào)腸線連續(xù)或間斷縫合。肌肉做間斷8字縫合。皮膚用絲線間斷縫合［2］。術(shù)畢要常規(guī)作肛查,如發(fā)現(xiàn)縫線誤穿直腸黏膜時(shí)應(yīng)拆除重縫。會(huì)陰Ⅲ度裂傷縫合時(shí), 更應(yīng)辨清解剖關(guān)系。用鼠齒鉗夾住斷裂的肛門括約肌兩端并提起, 用0～1號(hào)腸線或絲線間斷縫合2針, 如直腸前壁裂傷, 用細(xì)圓針腸線在黏膜下作間斷內(nèi)翻縫合, 不穿過直腸黏膜。繼而縫合提肛肌等, 與Ⅱ度裂傷縫合相同。注意會(huì)陰清潔, 并給抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3～4 d內(nèi)應(yīng)給少渣半流質(zhì)飲食。盡量使其不大便以保證傷口愈合；3 d后每日給石蠟油或其他植物油使大便潤(rùn)滑, 防止大便過硬而影響傷口愈合。術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或作肛查。

做好產(chǎn)前宣教工作, 使產(chǎn)婦能在孕期了解如何配合分娩,即分娩過程中在助產(chǎn)人員指導(dǎo)下如何用力, 如何放松, 以防止胎兒娩出過快。妊娠早期作一次陰道檢查, 有利于及早發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道異常。若有陰道發(fā)育不良, 陰道瘢痕或胎兒過大,合并有妊高征、內(nèi)科疾患, 分娩時(shí)可行會(huì)陰側(cè)切。助產(chǎn)人員必須熟悉分娩機(jī)轉(zhuǎn), 正確保護(hù)會(huì)陰。控制胎頭使其緩慢娩出,以使盆底組織及會(huì)陰逐漸伸展, 避免肛提肌自相分離, 肛提肌與尾骨連接處撕裂及盆底各肌肉與筋膜分離。對(duì)于會(huì)陰局部條件差者, 如會(huì)陰體過長(zhǎng), 過緊, 過厚, 堅(jiān)硬, 明顯水腫,伸展性差或需行產(chǎn)鉗術(shù), 臀助產(chǎn)或牽引術(shù)者, 應(yīng)及時(shí)作充分的會(huì)陰切開術(shù)。若從陰道分娩確實(shí)有困難者, 可行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩, 不必強(qiáng)行試產(chǎn)。在分娩的第二產(chǎn)程, 指導(dǎo)產(chǎn)婦合理運(yùn)用腹壓, 不亂用宮縮劑。若宮縮過緊過強(qiáng)的產(chǎn)婦, 宮口開全后, 應(yīng)勸其做深呼吸運(yùn)動(dòng), 以防胎頭娩出過快。胎兒娩出時(shí)醫(yī)務(wù)工作者不應(yīng)在產(chǎn)婦腹部強(qiáng)行施加壓力, 充分保護(hù)好會(huì)陰。預(yù)計(jì)產(chǎn)程較急要提早上接生臺(tái), 作好接產(chǎn)準(zhǔn)備, 以免造成保護(hù)會(huì)陰措手不及而引起軟產(chǎn)道撕裂傷。提高責(zé)任心, 熟練掌握接生技巧, 使陰道壁裂傷率減少在最低限。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 939-941.

［2］張光, 熊慶.產(chǎn)科急癥.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2006:274, 277.