張學(xué)敏 馬風(fēng)杰 丁緒平

濰坊醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室 濰坊 261000

1 臨床資料

患者男性，80歲。因嗜睡10d，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈7d，于2012－06－25入院，既往有高血壓、腦梗死病史，平素少鹽飲食，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體無(wú)自主動(dòng)作，右側(cè)肢體能自主伸屈，左側(cè)肢體肌張力低，四肢腱反射減退，左側(cè)病理征陽(yáng)性，四肢無(wú)水腫，余檢查不合作。入院后即行頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：血鈉133.4mmol／L（參考值136～144mmol／L），血氯95.7mmol／L（參考值96～108 mmol／L），尿鈉100.5mmol／24h（參考值70～90mmol／24 h），血HCO－3～30mmol／L（參考值22～27mmol／L）；頭顱MRI＋MRA報(bào)告：右側(cè)額頂葉多發(fā)新鮮腦梗死；雙側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗死；雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)脫髓鞘并腦萎縮；右側(cè)大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈未顯影；腦動(dòng)脈硬化性改變伴多腦動(dòng)脈狹窄；入院后初步診斷：（1）腦梗死；（2）電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥；（3）皮層下動(dòng)脈硬化性腦病；（4）腦動(dòng)脈狹窄；（5）腦萎縮；（6）高血壓。

患者入院后經(jīng)改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀及對(duì)癥支持治療，并適當(dāng)給予補(bǔ)鈉治療（以靜脈為主）。入院后第5天患者突然出現(xiàn)四肢不自主的抽搐，右側(cè)明顯，每次持續(xù)約數(shù)秒鐘，共發(fā)作10余次。檢查：淺昏迷狀態(tài)，左側(cè)肢體自主活動(dòng)少，肌張力高，腱反射減弱，余體格檢查同前；考慮為繼發(fā)性癲。再次行頭顱MRI示：右側(cè)額葉、頂葉及胼胝體多發(fā)新鮮腦梗死，梗死面積較前增大，給予對(duì)癥處理后患者未再抽搐；入院第8天復(fù)查電解質(zhì)血鈉129.5mmol／L，血氯93.4mmol／L，較入院時(shí)降低，給予靜脈補(bǔ)鈉加鼻飼濃氯化鈉對(duì)癥處理，后多次復(fù)查電解質(zhì)，血鈉與血氯仍低，并有進(jìn)行性減低的趨勢(shì)，查甲狀腺功能正常，胸部CT未見(jiàn)明顯病灶，患者仍呈嗜睡狀態(tài)；后于入院第23天再次復(fù)查頭顱MRI示右側(cè)枕葉又出現(xiàn)新發(fā)梗死。為糾正低鈉血癥給予氫化可的松，治療后復(fù)查血鈉134.0mmol／L，血氯93.8mmol／L，較前明顯升高，患者病情開(kāi)始趨于穩(wěn)定并出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，可以簡(jiǎn)單對(duì)話，左上肢有少量自主動(dòng)作，下肢能伸屈。

2 討論

患者為老年男性，既往有高血壓、腦梗死病史，平素少鹽飲食，本次急性起病，并呈進(jìn)展趨勢(shì)，入院后積極給予祛聚、改善循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及補(bǔ)鈉補(bǔ)氯等治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且有進(jìn)展趨勢(shì)，3次復(fù)查頭顱MRI均有新鮮梗死灶，采取激素治療后，低鈉低氯得以糾正，患者病情逐步穩(wěn)定，開(kāi)始好轉(zhuǎn)。

腦梗死特別是大面積的腦梗死合并頑固性低鈉低氯血癥，目前認(rèn)為與抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）和腦耗鹽綜合征（CSWS）有關(guān)，兩者引起的電解質(zhì)紊亂發(fā)生機(jī)制不同，治療亦有差異［1］，需仔細(xì)鑒別，細(xì)胞外液量的鑒別尤為重要［2］，常使用中心靜脈壓（CVP）及肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）判斷，但臨床應(yīng)用往往受限。本例患者因年齡大，拒絕CVP及PCWP測(cè)定，但從臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，患者血鈉持續(xù)偏低，尿鈉增多，體質(zhì)量減輕，血碳酸氫鹽輕度升高，應(yīng)用小劑量氫化可的松后，患者頑固性低鈉低氯得到糾正，且病情趨于穩(wěn)定，開(kāi)始好轉(zhuǎn)，因此綜合考慮此患者的電解質(zhì)紊亂屬于腦耗鹽綜合征。

治療CSWS引起的低鈉血癥以補(bǔ)水、補(bǔ)鈉為主，對(duì)頑固性低鈉血癥，CSWS可酌情考慮予以激素、白蛋白、血漿等，但補(bǔ)液不易過(guò)快，防止血鈉提升過(guò)快引起腦橋脫髓鞘病變的發(fā)生，如同時(shí)合并低鉀、低鎂、低鈣、酸堿平衡紊亂等情況，應(yīng)同步予以補(bǔ)充、糾正。但本例患者靜滴及口服氯化鈉效果不佳，值得臨床醫(yī)師注意。

［1］ 朱海英，宿英英.腦血管病并發(fā)低鈉血癥的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2006，9（3）：429－432.

［2］ 金義超，王寶鋒，王桂松 .腦耗鹽綜合征研究的新進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，6（10）：570－572.